Un col de l’utérus défavorable exclut-il le déclenchement du travail à terme chez les femmes qui souffrent d’hypertension gestationnelle ou de prééclampsie légère ?

La gestion optimale de l’hypertension gestationnelle et de la prééclampsie légère à terme a fait l’objet d’un grand débat au cours de la dernière décennie. La controverse porte sur le moment de l’accouchement – le déclenchement du travail ou la gestion de l’attente.

Les partisans du déclenchement immédiat soulèvent la préoccupation valide que la maladie maternelle peut s’aggraver si on laisse la grossesse se poursuivre. A l’inverse, les partisans de la gestion de l’attente soulignent la possibilité que le taux d’accouchement par césarienne soit augmenté avec le déclenchement immédiat ; ils citent également des préoccupations concernant la morbidité néonatale qui pourrait être augmentée avec un accouchement à terme précoce.

Pour éclairer ce débat, les enquêteurs de l’essai bien connu HYPITAT ont assigné au hasard 756 femmes qui présentaient une hypertension gestationnelle ou une prééclampsie légère à terme au déclenchement du travail (n = 377) ou à la gestion de l’attente (n = 379). Toutes les femmes portaient un fœtus unique âgé de 36 à 41 semaines, avec une présentation céphalique. Les principales conclusions de l’essai, publiées dans Lancet, étaient que le déclenchement du travail entraînait moins de « situations à haut risque » (risque relatif, 0,71 ; intervalle de confiance à 95%, 0,59-0,86), sans augmentation du risque de césarienne (RR, 0.75 ; IC à 95 %, 0,55-1,04) ou d’issues néonatales défavorables (RR, 0,75 ; IC à 95 %, 0,45-1,26).1

Bien que ces résultats soient importants, une question demeure dans l’esprit de nombreux obstétriciens : Le choix entre le déclenchement du travail et la gestion de l’attente devrait-il dépendre de la favorabilité du col de l’utérus ?

C’est la question abordée par Tajik et ses collègues.

Zooming in on cervical status

Dans leur analyse secondaire de l’essai HYPITAT, Tajik et ses collègues ont réanalysé l’association entre le déclenchement du travail et la gestion de l’attente, en se concentrant sur les mêmes résultats (situations à haut risque, accouchement par césarienne, résultats néonatals défavorables), mais ils ont stratifié leurs données en fonction du statut du col de l’utérus. Comme indiqué ci-dessus, leurs résultats sont surprenants et apparemment contre-intuitifs :

  • Parmi les femmes qui ont subi un déclenchement immédiat du travail, la longueur du col n’était pas associée à une probabilité plus élevée de situations à haut risque
  • L’effet bénéfique du déclenchement du travail – en termes de réduction du taux d’accouchement par césarienne – était plus important chez les femmes qui avaient un col défavorable.

Forts et limites de l’essai

Dans l’ensemble, il s’agissait d’une analyse secondaire bien menée qui abordait une question importante. Elle présentait 1) un ensemble de données robuste, avec toutes les variables d’intérêt recueillies, et 2) une approche réfléchie de l’analyse des données.

Cependant, l’analyse soulève également une question : Est-il possible que certains de ses résultats négatifs (morbidité néonatale composite) soient dus à une puissance insuffisante ? C’est une question que je pose chaque fois que je rencontre une analyse secondaire d’un essai contrôlé randomisé. La réponse est ici : Possible.

CE QUE CETTE ÉVIDENCE SIGNIFIE POUR LA PRATIQUE

Cette étude fournit des preuves supplémentaires que le déclenchement du travail est l’approche optimale pour l’hypertension gestationnelle ou la prééclampsie légère dans une grossesse à 36 semaines ou plus – indépendamment de l’état du col de l’utérus. Je m’attendrais à ce que les cliniciens adoptent les résultats de l’essai HYPITAT, y compris l’analyse secondaire, et intègrent cette stratégie de gestion dans leur pratique.

GEORGE MACONES, MD

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