Har en ogynnsam cervix hindrat framkallande av värkarbete vid termin hos kvinnor med graviditetshypertoni eller mild preeklampsi?

Den optimala hanteringen av graviditetshypertoni och mild preeklampsi vid termin har varit föremål för stor debatt under det senaste decenniet. Kontroversen är centrerad kring tidpunkten för förlossning – induktion av värkarbete kontra avvaktande behandling.

Förespråkare av omedelbar induktion lyfter fram den berättigade oron att mammans sjukdom kan förvärras om graviditeten tillåts fortsätta. Omvänt pekar förespråkare av avvaktande behandling på möjligheten att antalet kejsarsnittsförlossningar ökar vid omedelbar induktion; de nämner också oro för att den neonatala sjukligheten kan öka vid en tidig terminsförlossning.

För att belysa denna debatt tilldelade utredare i den välkända HYPITAT-studien slumpmässigt 756 kvinnor som hade graviditetshypertension eller lindrig preeklampsi vid terminsförlossning till induktion av förlossning (n = 377) eller avvaktande behandling (n = 379). Alla kvinnor bar på ett singletonfoster som var 36 till 41 veckor gammalt, med cefalisk presentation. De viktigaste resultaten av studien, som publicerades i Lancet, var att induktion av förlossning gav färre ”högrisksituationer” (relativ risk , 0,71; 95 % konfidensintervall , 0,59-0,86), utan att risken för kejsarsnittsförlossning ökade (RR, 0,71; 95 % konfidensintervall , 0,59-0,86).75; 95 % CI, 0,55-1,04) eller negativa neonatala resultat (RR, 0,75; 95 % CI, 0,45-1,26).1

Och även om dessa resultat är viktiga, finns det en fråga som många förlossningsläkare fortfarande har i åtanke: Bör valet mellan att sätta igång förlossningen och att vänta på behandling bero på livmoderhalsens gynnsamhet?

Det är den fråga som Tajik och kollegor tar upp.

Skärpa in på livmoderhalsstatus

I sin sekundära analys från HYPITAT-studien analyserade Tajik och kollegor på nytt sambandet mellan framkallande av värkarbete och avvaktande behandling, med fokus på samma utfall (högrisksituationer, kejsarsnittsförlossning, negativa neonatala utfall), men de stratifierade sina data efter livmoderhalsstatus. Som nämnts ovan är deras resultat överraskande och till synes kontraintuitiva:

  • Av kvinnor som genomgick omedelbar induktion av förlossning var cervixlängden inte förknippad med en högre sannolikhet för högrisksituationer
  • Den gynnsamma effekten av induktion av förlossning – i termer av att minska frekvensen av kejsarsnittsleveranser – var större bland kvinnor som hade en ogynnsam cervix.

Styrkor och begränsningar av studien

Samt sett var detta en väl genomförd sekundäranalys som tog itu med en viktig fråga. Den innehöll 1) ett robust dataset, där alla variabler av intresse samlades in, och 2) ett genomtänkt tillvägagångssätt för dataanalysen.

Hursomhelst väcker analysen också en fråga: Är det möjligt att några av de negativa resultaten (sammansatt neonatal morbiditet) beror på otillräcklig effekt? Detta är en fråga som jag ställer varje gång jag stöter på en sekundär analys av en randomiserad, kontrollerad studie. Svaret här:

VAD DENNA BEVISNING BETYDER FÖR PRAKTIKEN

Denna studie ger ytterligare bevis för att induktion av värkarbete är det optimala tillvägagångssättet vid gestationshypertension eller mild preeklampsi i en graviditet vid 36 veckor eller senare – oberoende av livmoderhalsstatus. Jag förväntar mig att kliniker tar till sig resultaten från HYPITAT-studien, inklusive den sekundära analysen, och införlivar denna behandlingsstrategi i sin praxis.

GEORGE MACONES, MD

Vi vill höra från dig! Berätta vad du tycker.

HAR DU LÄST DE HÄSTA EXPERTKOMMENTARERNA
OM OBSTETRIK?

Är framstegshastigheten densamma för framkallade och spontana förlossningar?
William F. Rayburn, MD (november 2012)

Har mammans exponering för magnesiumsulfat en inverkan på fostrets hjärtfrekvensmönster?
John M. Thorp, Jr, MD (oktober 2012)

Är valfri förlossning vid 37 veckors graviditet säker vid okomplicerade tvillinggraviditeter?
Steven T. Chasen, MD (september 2012)

Har mediolateral episiotomi minskat risken för skada på analsfinktern vid operativ vaginal förlossning?
Errol T. Norwitz, MD, PhD (augusti 2012)

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.