Dermatology Online Journal

Unilateralt laterothorakalt exantem med sammanfallande bevis på reaktivering av Epstein Barr-virus: Exploration of a possible link
Noah Scheinfeld
Dermatology Online Journal 13 (3): 13

Columbia University, New [email protected]

Abstract

Unilateralt laterothorakalt exanthem (ULE) beskrevs första gången 1962 i USA och utarbetades utförligt 1992. Även om ULE oftast förekommer hos barn kan ULE förekomma hos vuxna. ULE kan föregås eller inte föregås av ett viralt prodrome och kännetecknas av sammanväxande erythematösa papler som huvudsakligen sitter på ena sidan av kroppen. ULE varar vanligtvis 4-6 veckor men kan vara så kortvarigt som 2 veckor. Den har inte konsekvent kopplats till virusinfektion, särskilt parvovirus B-19. Jag noterar ULE hos en vuxen med samtidig reaktivering av Epstein Barr-virus (EBV) som varade i fyra veckor. Jag undersöker vilken roll reaktivering av EBV spelar för sjukdom hos människor och ULE.

Unilateral laterothoracic exanthem (ULE) (även kallad asymmetric periflexural exanthem of childhood) beskrevs för första gången 1962 i USA och utarbetades utförligt 1992 . Det visar sig vanligen som unilateralt erytem utan systemiska symtom. ULE har kopplats till virusinfektion, särskilt parvovirus B-19. ULE förekommer oftast hos barn, men kan också förekomma hos vuxna.

Klinisk synopsis

Figur 1

En 35-årig kvinna presenterade sig med en asymtomatisk 2-veckors anamnes av en unilateral erythematös eruption på höger flank (Fig. 1) utan palperbara lymfkörtlar. Hudbiopsi och virustest utfördes. Hudbiopsin visade ett ytligt och djupt infiltrat av lymfocyter och ett lymfocytärt infiltrat som omgav blodkärl och ekkrina dukter (fig. 2 och 3). Viraltiter för visade ett EBV early antigen D Elisa-värde (EV) på 81,9 (normalintervall 0-19,9), ett EBV capsid-antikropp IgM EV på 2,8 (normalintervall 0-19,9), ett EBV capsid-antikropp IgG EV på >20 (normalintervall 0-19.9) (positiv), ett EBV-kärnantigen EV på 87 (normalt intervall 0-19,9) och ett Parvovirus B-19 Index EV på <0,9 (normalt intervall <0,9); resultat som överensstämmer med en EBV-reaktivering. Två veckor efter den första undersökningen hade eruptionen nästan avtagit helt och hållet och fyra veckor senare visade serologisk testning ett EBV capsid-antikropp IgM EV på 2,8 (normalintervall 0-19.9), EBV capsid-antikropp IgG EV på >20 (normalintervall 0-19,9), EBV early antigen D EV på 2,8 (normalintervall 0-19,9), EBV nuclear antigen EV på 2,1 (normalintervall 0-19,9) och ett parvovirus B-19 Index EV på <0,9 (normalintervall <0,9). Bakterieodlingar och titrar var negativa vid undersökningstillfället och två veckor senare.

Figur 2 Figur 3

Diskussion

Förloppet för detta fall av ULE var typiskt. ULE kan föregås eller inte föregås av ett viralt prodrome och kännetecknas av sammanväxande erythematösa papler övervägande på ena sidan av kroppen. Det förekommer främst hos barn med en medelålder på 2 år men har även rapporterats hos vuxna. I den största serien av fall av ULE med 48 barn konstaterades en genomsnittlig varaktighet på 5 veckor. I en nyare rapport som beskriver en variant av ULE kallad unilateral mediothoracic exanthem noterades att spontan remission sågs 2 och 3 veckor efter utslagets början hos barnet respektive den vuxne.

En viral orsak till ULE har postulerats men inte identifierats på ett konsekvent sätt. Det mest virus som är närmast kopplat till ULE är parvovirus B-19 . Histologin vid ULE har noterats manifestera sig konsekvent med ett ytligt perivaskulärt infiltrat av lymfocyter som ofta bildar en tät manschett runt blodkärl och ekkrina kanaler och ibland manifestera sig med miliariell spongios och exocytos av lymfocyter i acrosyringium . Det behöver inte förekomma någon ökning av IgG- eller IgM-nivåerna vid reaktivering av EBV .

Detta fall tyder på att (1) EBV kan vara en orsak till ULE, (2) viralt IgM behöver inte nödvändigtvis vara förhöjt när ett virus är orsaken till ULE, (3) ULE kan kopplas till reaktivering av en virusinfektion snarare än en akut virusinfektion, och (4) ULE har en enhetlig klinisk och histologisk presentation oberoende av orsakande virus.

Närvaron av IgG mot EBV och påvisbart EBV-virus som försvann på kort tid samtidigt som det är ett bevis på viral reaktivering är inte i sig EBV orsakade denna unilaterala eruption. Rollen av reaktivering av virusinfektioner (EBV men även andra herpesvirus) vid hudutslag och sjukdom är ett område som fått allt större uppmärksamhet . Huruvida den reaktivering av virus som påvisas serologiskt vid sjukdomstillstånd är ett kausalt fenomen eller ett epifenomen är en kontroversiell och komplex fråga. Mängden EBV ökar under stress, vilket har noterats i samband med rymdflyg, maratonträning och Antarktisforskning utan tecken på sjukdom. Betydelsen av ökade nivåer av cirkulerande EBV hos i övrigt friska individer är därför oklar. Ökad och påvisbar virusreplikation när den påträffas under ett sjukdomstillstånd tyder på att EBV har en roll i sjukdomen, men är inte ett slutgiltigt bevis. Denna beräkning kompliceras av att flera virus samtidigt kan öka sitt antal i vissa patologiska tillstånd medan ett sjukdomstillstånd uppstår och fortskrider, vilket kommer att diskuteras nedan. Slutligen har grunden för det kliniska utseendet hos en viss eruption orsakad av EBV ännu inte definierats.

Flera tekniker finns för att bedöma virusaktivitet, inklusive följande: (1) Polymeraskedjereaktionstestning av vävnad i blodvätska för närvaro av vironer och virala DNA-sekvenser, (2) immunohistologisk och immunofluorescent testning och (3) virala kulturer. Ju fler testmetoder som är positiva, desto säkrare är det att reaktivering kan tillskrivas ett patologiskt tillstånd.

Ett väldefinierat samband av viral reaktivering omfattar: sambandet mellan infektion med humant herpesvirus 6 och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom och antikonvulsivt överkänslighetssyndrom . Detta samband har också konstaterats med reaktivering av cytomegalovirus (CMV) eller EBV. Intressant nog kan reaktivering av HHV-7, CMV och/eller EBV också visa sig efter sådana läkemedelsreaktioner när HHV-6-titer ökar. I en studie utvidgades kaskaden av virusreaktivering som inleddes av HHV-6 eller EBV till EBV eller HHV-7 och slutligen till CMV .

Reaktivering av Epstein-Barr-virus har kopplats till inflammatoriska sjukdomar, sjukdomar med inflammatoriska och neoplastiska egenskaper, neoplasmer och immunsuppressiva läkemedel. De inflammatoriska sjukdomarna reaktivering EBV har kopplats till inkluderar följande: (1) ampicillininducerad kutan eruption i samband med Epstein-Barr-virus, (2) florida reaktioner på myggbett, (3) antikonvulsivt överkänslighetssyndrom, (4) Sjögrens syndrom och (5) Gianotti-Crostis syndrom. Även om vissa rapporter kopplar pityriasis lichenoides till EBV har jag inte hittat någon rapport som kopplar det till reaktivering av EBV. Sjukdomar som ligger på gränsen mellan inflammatorisk och neoplastisk sjukdom, t.ex. reaktiv Epstein-Barr-virusrelaterad polyklonal lymfoproliferativ sjukdom och fatalt hemofagocytiskt syndrom, har kopplats till reaktivering av EBV . De neoplastiska sjukdomar som reaktivering av EBV har kopplats till är bl.a. följande: Burkitts lymfom, Hodgkins lymfom, lymfom och lymfoproliferativa sjukdomar hos personer med nedsatt immunförsvar samt nasofaryngealt och gastriskt karcinom .

Rapporter som kopplar immunsuppressiva läkemedel till sjukdomar som är associerade med reaktivering av EBV omfattar följande: (1) en patient som utvecklade en EBV-infektion med kliniska drag av en infektiös mononukleos, efter immunsuppression med ciklosporin och två kurer av anti-thymocytglobulin för svår aplastisk anemi ; (2) patienter med lymfom-relaterad användning av metotrexat ; och (3) en patient som tog prednison som föregick dödlig fulminant hepatit .

Slutsats

Det återstår fortfarande mycket arbete för att fastställa virusens roll i människans sjukdom. Denna rapport tyder på att EBV har ett samband med ULE. För att förstå resultaten i denna rapport krävs andra rapporter för att klargöra om sambandet mellan ULE och EBV är kausalt eller tillfälligt. Grunden för den ensidiga uppkomsten av detta utbrott behöver också förklaras, eftersom det följer ett mönster som inget annat utbrott följer.

1. Bodemer C, de Prost Y. Unilateral laterothoracic exanthem hos barn: En ny sjukdom? J Am Acad Dermatol 1992;27:693-6. PubMed
2. Pauluzzi P, Festini G, Gelmetti C. Asymmetrisk periflexural exanthem från barndomen hos en vuxen patient med parvovirus B19. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:372-4. PubMed
3. Coustou D, Leaute-Labreze C, Bioulac-Sage P, Labbe L, Taieb A. Asymmetrisk periflexural exanthem i barndomen: en klinisk, patologisk och epidemiologisk prospektiv studie. Arch Dermatol. 1999;135:799-803. PubMed
4. McCuaig CC, Russo P, Powell J, Pedneault L, Lebel P, Marcoux D. Unilateral laterothoracic exanthem. En klinisk-patologisk studie av fyrtioåtta patienter. J Am Acad Dermatol. 1996;34:979-84. PubMed
5. Obel N, Hoier-Madsen M, Kangro H. Serologiska och kliniska fynd hos patienter med serologiska bevis på reaktiverad Epstein-Barr-virusinfektion. APMIS. 1996;104:424-8. PubMed
6. Chuh AA, Chan HH. Unilateral mediothoracic exanthem: en variant av unilateral laterothoracic exanthem. Cutis. 2006 Jan;77(1):29-32. PubMed
7. Drago F, Rebora A. Viral reaktivering och hudutslag. Dermatology. 2003;207(1):1-2. PubMed
8. Lipsker D, Saurat JH. Ett nytt begrepp: paravirala eruptioner. Dermatology. 2005;211(4):309-11. PubMed
9. Descamps V, Valance A, Edlinger C, Fillet AM, Grossin M, Lebrun-Vignes B, Belaich S, Crickx B. Samband mellan infektion med humant herpesvirus 6 och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom. Arch Dermatol. 2001 Mar;137(3):301-4. PubMed
10. Seishima M, Yamanaka S, Fujisawa T, Tohyama M, Hashimoto K. Reaktivering av andra familjemedlemmar av humant herpesvirus (HHV) än HHV-6 vid läkemedelsinducerat överkänslighetssyndrom. Br J Dermatol. 2006 Aug;155(2):344-9. PubMed
11. Kano Y, Hiraharas K, Sakuma K, Shiohara T. Flera herpesvirus kan reaktiveras vid en allvarlig läkemedelsinducerad multiorganreaktion i samma sekventiella ordning som vid graft-versus-host-sjukdom. Br J Dermatol. 2006 Aug;155(2):301-6. PubMed
12. Saito-Katsuragi M, Asada H, Yokoi S, Niizeki H, Miyagawa S. Ampicillininducerad hudutslag i samband med reaktivering av Epstein-Barr-virus. J Am Acad Dermatol. 2005 May;52(5 Suppl 1):S127-8. PubMed
13. Shigekiyo T, Ohmori H, Chohraku M, Ohtsuka S, Yamabe K, Takishita Y, Takai S, Takahashi M, Wakatsuki S. Unusual skin reactions after mosquito bites and Epstein-Barr virus reactivation in a patient with mantle cell lymphoma.Intern Med. 2004 Oct;43(10):986-9. PubMed
14. Chang JY, Kim SC. Antikonvulsivt överkänslighetssyndrom i samband med epstein-barr-virusreaktivering. Yonsei Med J. 2007 Apr 30;48(2):317-20. PubMed
15. Fox RI, Luppi M, Kang HI, Pisa P. Reaktivering av Epstein-Barr-virus vid Sjögrens syndrom. Springer Semin Immunopathol. 1991;13(2):217-31. PubMed
16. Miyasaka N, Saito I, Haruta J. Eventuell inblandning av Epstein-Barr-virus i patogenesen för Sjögrens syndrom. Clin Immunol Immunopathol. 1994 Aug;72(2):166-70. PubMed
17. Terasaki K, Koura S, Tachikura T, Kanzaki T. Gianotti-Crosti syndrom i samband med endogen reaktivering av Epstein-Barr virus. Dermatology. 2003;207(1):68-71. PubMed
18. Martin SI, Zukerberg L, Robbins GK. Reactive Epstein-Barr virus-related polyclonal lymphoproliferative disorder in a patient with AIDS.Clin Infect Dis. 2005 Oct 15;41(8):e76-9. PubMed
19. Hasselblom S, Linde A, Ridell B. Hodgkins lymfom, Epstein-Barr-virusreaktivering och dödligt hemofagocytiskt syndrom. J Intern Med. 2004 Feb;255(2):289-95. PubMed
20. Pattle SB, Farrell PJ. Epstein-Barr-virusets roll i cancer. Expert Opin Biol Ther. 2006 Nov;6(11):1193-205. PubMed
21. Calistri E, Tiribelli M, Battista M, Michelutti A, Corbellino M, Viale P, Fanin R, Damiani D. Epstein-Barr-virusreaktivering hos en patient som behandlades med anti-thymocytglobulin för svår aplastisk anemi.Am J Hematol. 2006 May;81(5):355-7. PubMed
22. Feng WH, Cohen JI, Fischer S, Li L, Sneller M, Goldbach-Mansky R, Raab-Traub N, Delecluse HJ, Kenney SC. Reaktivering av latent Epstein-Barr-virus genom metotrexat: en potentiell bidragande orsak till metotrexat-associerade lymfom. J Natl Cancer Inst. 2004 Nov 17;96(22):1691-702. PubMed
23. Cacopardo B, Nunnari G, Mughini MT, Tosto S, Benanti F, Nigro L. Fatal hepatit vid reaktivering av Epstein-Barr-virus. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2003 Jul-Aug;7(4):107-9. PubMed

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.