O nouă analiză a accidentului vascular cerebral „deșteptător” întărește argumentele în favoarea trombolizei

Dovezile care susțin utilizarea trombolizei pentru anumiți pacienți cu accident vascular cerebral cu momentul de debut necunoscut au fost întărite de datele unei noi meta-analize pe pacienți individuali.

Meta-analiza a combinat date din patru studii clinice care au inclus un total de 483 de pacienți cu accident vascular cerebral cu momentul de debut necunoscut. Imagistica RMN sau CT-perfuzie a fost utilizată pentru a identifica acei pacienți cu țesut cerebral salvabil. Aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie tromboliză cu activator tisular de plasminogen intravenos (tPA, alteplază), fie placebo/standard de îngrijire.

Rezultatele au arătat că utilizarea alteplazei intravenoase a dus la un rezultat funcțional mai bun, măsurat pe Scala Rankin modificată (mRS), la 90 de zile. Deși a existat o creștere a riscului de hemoragie intracraniană simptomatică și au apărut mai multe decese în rândul pacienților tratați cu alteplază decât cu placebo, au existat mai puține cazuri de invaliditate severă sau de deces.

Dr. Götz Thomalla

Noile date au fost prezentate de Götz Thomalla, MD, University Medical Center Hamburg, Germania, la Conferința 2020 a Organizației Europene a Accidentelor Vasculare Cerebrale-Organizația Mondială a Accidentelor Vasculare Cerebrale (ESO-WSO) din 8 noiembrie. Ele au fost, de asemenea, publicate simultan online în The Lancet.

„Aceste rezultate oferă dovezi de nivel 1a pentru utilizarea imagisticii de perfuzie prin RMN sau CT pentru a ghida tratamentul cu alteplază intravenoasă în cazul accidentului vascular cerebral cu debut necunoscut”, a concluzionat Thomalla.

Acesta a explicat pentru Medscape Medical News că alteplastaza nu este aprobată pentru tratarea accidentului vascular cerebral cu momentul necunoscut al debutului simptomelor, dar ghidurile Asociației Americane a Inimii/Asociației Americane a Accidentului Vascular Cerebral (American Heart Association/American Stroke Association) și ghidurile actualizate ale ESO recomandă utilizarea acesteia pe baza rezultatelor studiului WAKE-UP.

„Această meta-analiză infirmă îndoielile formale rezultate din faptul că, anterior, doar un singur studiu (WAKE-UP) a demonstrat beneficiul alteplazei intravenoase în accidentul vascular cerebral cu debut necunoscut”, a spus Thomalla. „Meta-analiza, bazată pe patru studii, oferă acum dovezi de nivel 1a, ceea ce reprezintă o bază clară pentru recomandările ghidurilor.”

În plus, numărul mare de pacienți a permis efectuarea de analize pe subgrupuri, care nu au identificat nicio eterogenitate de tratament pentru subgrupuri relevante. „Pentru a rezuma: alteplastaza intravenoasă ghidată de RMN sau CT de perfuzie este eficientă în cazul accidentului vascular cerebral cu debut necunoscut în toate subgrupurile, inclusiv în ceea ce privește vârsta, gravitatea și ocluzia vaselor”, a adăugat el.

În cadrul unei conferințe de presă a ESO-WSO în care a fost discutată meta-analiza, Patrik Michel, MD, Spitalul Universitar din Lausanne, Lausanne, Elveția, care nu a fost implicat în studiu, a declarat: „Acestea sunt date foarte importante, având în vedere că 20% până la 25% dintre pacienții cu accident vascular cerebral ischemic au un moment necunoscut de debut al simptomelor. Ne arată cine va beneficia de tromboliză și când, pe baza imagisticii avansate.”

Întrebat câți dintre pacienții cu momentul necunoscut al declanșării accidentului vascular cerebral ar putea fi eligibili pentru tromboliză, Thomalla a estimat că aproximativ 1 din 3 astfel de pacienți ar putea fi acum luați în considerare. „În cadrul studiului WAKE-UP, am depistat toți pacienții treziți cu RMN și am reușit să randomizăm o treime dintre ei. Dar meta-analiza a inclus studii cu două tehnologii diferite – RMN și perfuzie CT – și acestea nu se suprapun complet, astfel încât utilizarea oricăruia dintre aceste criterii ar putea extinde numărul de pacienți eligibili”, a remarcat el.

Pentru meta-analiză, cercetătorii au combinat datele individuale ale pacienților din patru studii randomizate (WAKE-UP, EXTEND, THAWS și ECASS-4) de alteplază intravenoasă față de tratamentul standard sau placebo pentru adulții cu accident vascular cerebral cu momentul necunoscut al debutului, care au fost selectați pe baza imagisticii cerebrale avansate.

Au fost utilizate fie imagistica penumbrală (IRM de perfuzie-difuzie sau CT de perfuzie), fie cronometrarea țesuturilor pe bază de IRM. Clockingul tisular bazat pe IRM utilizează o neconcordanță pe IRM între o leziune vizibilă pe imagistica ponderată prin difuzie (DWI) și absența unei hiperintensități parenchimatoase marcate pe recuperarea prin inversie atenuată de fluid (FLAIR). DWI prezintă o intensitate ridicată a semnalului la începutul după accidentul vascular cerebral, în timp ce modificările de semnal FLAIR sunt întârziate.

Cele patru studii au furnizat date individuale pentru 843 de pacienți, dintre care 429 (51%) au fost repartizați să primească alteplază, iar 414 (49%) au fost repartizați să primească placebo sau îngrijire standard.

Rezultatul primar a fost rezultatul funcțional favorabil (scor mRS de 0-1, indicând absența dizabilității) la 90 de zile. Acest rezultat a fost obținut de 47% dintre pacienții care au primit alteplază, față de 39% dintre cei din grupurile de control, ceea ce a dat un odds ratio ajustat de 1,49 (P = 0,011).

Alteplază a fost, de asemenea, asociată cu rezultate pozitive în ceea ce privește cele două rezultate secundare: schimbarea mRS către un rezultat funcțional mai bun și rezultatul independent (scor mRS de 0-2) la 90 de zile.

Alteplastaza a fost asociată cu o schimbare semnificativă spre un rezultat funcțional mai bun, cu un odds ratio comun ajustat de 1,38 (P = 0,019). În rândul pacienților care au primit tromboliză, a existat o probabilitate mai mare a unui rezultat independent, cu un odds ratio ajustat de 1,50 (P = .022).

Moartea a survenit la 6% dintre pacienții cu alteplază, față de 3% dintre pacienții de control (odds ratio ajustat, 2,06; P = .040). Prevalența hemoragiei intracraniene simptomatice a fost, de asemenea, mai mare în grupul cu alteplase decât în rândul pacienților de control (11 pacienți față de doi pacienți), ceea ce a dat un odds ratio ajustat de 5,58 (P = 0,024).

„Ușoara creștere observată a mortalității este în concordanță cu rezultatele studiilor anterioare și probabil că se leagă cel puțin în parte de riscul crescut de hemoragie intracraniană simptomatică, care este cunoscut pentru toate studiile de tromboliză”, a spus Thomalla despre aceste rezultate. „Cu toate acestea, există un beneficiu net al alteplazei intravenoase asupra rezultatului, chiar dacă sunt incluse ratele mai mari de deces… iar mortalitatea mai mare este compensată de o rată mai mică de rezultate foarte slabe, cum ar fi rezultatele la azil (mRS, 5).”

Thomalla consideră că aceste noi date ar trebui să conducă la recomandări coerente în toate ghidurile naționale și internaționale și ar trebui să ducă la schimbări în practica clinică.

„În centrele experte în accidente vasculare cerebrale, pacienții sunt, de obicei, deja tratați în acest fel. Cu toate acestea, în multe centre mai mici de accident vascular cerebral, este posibil ca imagistica avansată să nu fie încă disponibilă 24 de ore din 24, 7 zile din 7, sau este posibil să fi existat îndoieli în utilizarea acesteia pentru a trata pacienții cu momentul necunoscut al apariției simptomelor”, a spus el. „Rezultatele metaanalizei noastre vor contribui, sperăm, la o disponibilitate mai largă a acestui tratament și în centrele de AVC mai mici.”

Întrebat cum diferă criteriile de includere pentru tromboliza târzie de cele pentru trombectomia târzie, Thomalla a menționat că conceptul de nepotrivire DWI-FLAIR utilizat în aceste studii de tromboliză se bazează pe utilizarea RMN pentru determinarea vârstei leziunilor AVC, iar această abordare nu a fost utilizată pentru trombectomie, în timp ce utilizarea imagisticii penumbrale bazate pe imagistica de perfuzie CT este foarte asemănătoare cu cea din studiile de trombectomie în fereastra temporală târzie.

A subliniat faptul că pacienții din studiile trombolitice cu momentul necunoscut al debutului și din studiile de trombectomie diferă în ceea ce privește severitatea simptomelor. Trombectomia este adecvată doar pentru ocluzia vaselor mari, în timp ce tromboliza este, de asemenea, eficientă pentru pacienții cu accidente vasculare cerebrale minore și moderate.

„Alteplastaza intravenoasă a fost, de asemenea, eficientă la pacienții cu ocluzie a vaselor mari pe imagistica de bază în studiile efectuate în principal înainte ca trombectomia să fie standardul de îngrijire. Astfel, aș concluziona că, în cazul accidentului vascular cerebral cu debut necunoscut și ocluzie a vaselor mari, ar trebui să se înceapă imediat administrarea de tPA intravenos, iar pacienții ar trebui apoi să fie transferați la trombectomie”, a adăugat el.

În timpul discuției care a urmat prezentării acestor noi rezultate la reuniunea ESO-WSO 2020, au fost ridicate multe întrebări cu privire la care dintre modalitățile de imagistică este preferabilă pentru identificarea pacienților potriviți pentru a primi tromboliză.

„Ideea principală este că majoritatea centrelor ar trebui să aibă la dispoziție o formă de imagistică avansată – RMN sau perfuzie CT – iar recomandarea mea ar fi să o folosiți pe cea cu care sunteți familiarizați”, a răspuns Thomalla. „RMN-ul are o oarecare superioritate în detectarea accidentelor vasculare lacunare, dar ambele modalități imagistice funcționează bine pentru a ghida deciziile de tratament în cazul celor mai grav afectați pacienți. Doar CT-ul simplu nu este suficient pentru această situație.”

Întrebat dacă există o metodă cantitativă de evaluare a nepotrivirii RMN, Thomalla a răspuns: „Nu cred că avem nevoie de acest lucru. Imaginile FLAIR nu au un semnal cantitativ real. Este o idee foarte simplă – se obține acest lucru vizual foarte ușor. Dacă există un marker clar de hiperintensitate FLAIR, atunci pacientul nu este un candidat pentru tromboliză; dacă nu există hiperintensitate sau dacă aveți dubii, atunci ar trebui să optați pentru tromboliză.”

Nu a existat finanțare pentru meta-analiză. Thomalla a primit subvenții și onorarii personale de la Bayer, onorarii personale de la Acandis, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Daiichi Sankyo, Portola și Stryker, în afara lucrării prezentate.

Conferința 2020 a Organizației Europene a Accidentelor Vasculare Cerebrale – Organizația Mondială a Accidentelor Vasculare Cerebrale (ESO-WSO): Presented November 8, 2020.

Lancet. Publicat online la 8 noiembrie 2020. Rezumat

Pentru mai multe știri Medscape Neurology, alăturați-vă nouă pe Facebook și Twitter.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.