O colo do útero desfavorável impede a indução de trabalho de parto a termo em mulheres com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia leve?

O manejo ideal da hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia leve a termo tem sido um tema de grande debate na última década. A controvérsia centra-se no momento do parto – indução do trabalho de parto versus gestão expectante.

Os componentes da indução imediata levantam a preocupação válida de que a doença materna pode piorar se for permitida a continuação da gravidez. Ao contrário, os proponentes do tratamento expectante apontam para a possibilidade de que a taxa de parto cesáreo seja aumentada com a indução imediata; eles também citam preocupações de que a morbidade neonatal possa ser aumentada com um parto prematuro.

Para esclarecer esse debate, os investigadores do conhecido estudo HYPITAT designaram aleatoriamente 756 mulheres que tiveram hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia leve a termo para indução de parto (n = 377) ou tratamento expectante (n = 379). Todas as mulheres estavam carregando um feto de 36 a 41 semanas de vida, com apresentação cefálica. Os principais achados do estudo, publicado em Lancet, foram que a indução do parto produziu menos “situações de alto risco” (risco relativo, 0,71; intervalo de confiança de 95%, 0,59-0,86), sem aumento do risco de parto cesáreo (RR, 0.75; IC 95%, 0,55-1,04) ou desfechos neonatais adversos (RR, 0,75; IC 95%, 0,45-1,26).1

Embora esses achados sejam importantes, uma questão permaneceu na mente de muitos obstetras: Se a escolha entre a indução de trabalho de parto e a gestão expectante depender da favorabilidade do colo do útero?

Esta é a questão abordada por Tajik e colegas.

A aproximação do estado cervical

Na sua análise secundária do estudo HYPITAT, Tajik e colegas reanalisaram a associação entre indução de trabalho de parto e manejo expectante, concentrando-se nos mesmos resultados (situações de alto risco, parto cesáreo, resultados neonatais adversos), mas estratificaram seus dados por estado cervical. Como dito acima, seus achados são surpreendentes e aparentemente contra-intuitivos:

  • entre as mulheres que foram submetidas à indução de parto imediata, o comprimento cervical não foi associado a uma maior probabilidade de situações de alto risco
  • O efeito benéfico da indução de parto – em termos de redução da taxa de parto cesáreo – foi maior entre as mulheres que tiveram um colo uterino desfavorável.

Forças e limitações do estudo

Overtudo, esta foi uma análise secundária bem conduzida que abordou uma questão importante. Ela apresentou 1) um conjunto de dados robusto, com todas as variáveis de interesse coletadas, e 2) uma abordagem cuidadosa na análise dos dados.

No entanto, a análise também levanta uma questão: É possível que alguns de seus achados negativos (morbidade neonatal composta) sejam devidos a uma potência insuficiente? Esta é uma pergunta que eu faço sempre que encontro uma análise secundária de um ensaio aleatório e controlado. A resposta aqui: Possivelmente.

O QUE ESTA EVIDÊNCIA ESTÁ A FAVOR DA PRÁTICA

Este estudo fornece evidências adicionais de que a indução de parto é a abordagem ideal para a hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia leve em uma gravidez de 36 semanas ou mais – independentemente do estado cervical. Eu esperaria que os clínicos abraçassem os resultados do estudo HYPITAT, incluindo a análise secundária, e incorporassem essa estratégia de manejo em sua prática.

GEORGE MACONES, MD

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