Dermatology Online Journal

Exantema laterotrófico unilateral com evidência coincidente de reactivação do vírus Epstein Barr: Exploração de um possível link
Noah Scheinfeld
Dermatology Online Journal 13 (3): 13
Universidade de Columbia, New [email protected]
Abstract

Exantema laterotorácico unilateral (ULE) foi descrito pela primeira vez em 1962 nos Estados Unidos e exaustivamente elaborado em 1992. Embora a ULE ocorra mais comumente em crianças, a ULE pode ocorrer em adultos. A ULE pode ou não ser precedida por um pródromo viral e é marcada por pápulas eritematosas coalescentes predominantemente em um lado do corpo. A ULE geralmente dura 4-6 semanas, mas pode durar apenas 2 semanas. Tem sido inconsistentemente ligada à infecção viral, em particular ao parvovírus B-19. Observo o ULE em um adulto com reativação simultânea do vírus Epstein Barr (EBV) que durou 4 semanas. O papel da reactivação do EBV na doença humana e no ULE é explorado.

Exantema laterotorácico unilateral (ULE) (também chamado de exantema periflexal assimétrico da infância) foi descrito pela primeira vez em 1962 nos Estados Unidos e elaborado de forma abrangente em 1992. Geralmente se manifesta como eritema unilateral sem sintomas sistêmicos. O EUE tem sido ligado à infecção viral, em particular ao parvovírus B-19. Enquanto o LUE ocorre mais comumente em crianças, o LUE pode ocorrer em adultos.

Sinopse clínica

Figure 1

Uma mulher de 35 anos de idade apresentou uma história assintomática de erupção eritematosa unilateral no flanco direito (Fig. 1) sem gânglios linfáticos palpáveis. Foram realizadas biópsia de pele e testes virais. A biópsia de pele mostrou um infiltrado superficial e profundo de linfócitos, e um infiltrado linfocitário ao redor dos vasos sanguíneos e dos ductos écrinos (Figs. 2 e 3). Títulos virais para demonstrar um valor precoce do antígeno D Elisa (EV) do EBV de 81,9 (intervalo normal 0-19,9), um EV de anticorpos IgM capsid do EBV de 2,8 (intervalo normal 0-19,9), um EV de anticorpos IgG capsid do EBV de >20 (intervalo normal 0-19.9) (positivo), um EV antígeno nuclear EBV de 87 (faixa normal de 0-19,9) e um EV índice de Parvovírus B-19 de <0,9 (faixa normal <0,9); resultados consistentes com uma reativação do EBV. Duas semanas após o exame inicial a erupção tinha quase diminuído completamente e quatro semanas depois os testes serológicos revelaram um EBV capsid anti-corpo IgM EV de 2,8 (intervalo normal 0-19.9), EBV capsid anti-corpo IgG EV de >20 (intervalo normal 0-19,9), EBV antígeno D EV precoce de 2,8 (intervalo normal 0-19,9), EBV antígeno nuclear EV de 2,1 (intervalo normal 0-19,9), e um parvovírus B-19 Index EV de <0,9 (intervalo normal <0,9). As culturas e títulos bacterianos foram negativos no momento do exame e duas semanas depois.

Figura 2 Figura 3

Discussão

O curso deste caso de ULE foi típico. A ULE pode ou não ser precedida por um pródromo viral e é marcada por pápulas eritematosas coalescentes predominantemente em um lado do corpo. Ocorre principalmente em crianças com idade média de 2 anos, mas tem sido relatado em adultos. A maior série de casos de ULE de 48 crianças encontrou uma duração média de 5 semanas. Um relatório mais recente descrevendo uma variante de ULE denominada exantema mediotorácico unilateral observou remissão espontânea 2 e 3 semanas após o início da erupção cutânea na criança e no adulto, respectivamente.

Uma causa viral da ULE foi postulada, mas identificada de forma inconsistente. O vírus mais estreitamente ligado à ULE é o parvovírus B-19 . A histologia da ULE tem sido notada para se manifestar consistentemente com um infiltrado perivascular superficial de linfócitos que freqüentemente forma um manguito apertado ao redor dos vasos sanguíneos e dutos ecrinos e para se manifestar às vezes com espongiose miliar e exocitose de linfócitos no acrosiríngio. Não tem que haver um aumento dos níveis de IgG ou IgM durante a reativação do EBV .

Este caso sugere que (1) a EBV pode ser uma causa da ULE (2) a IgM viral pode não estar necessariamente elevada quando um vírus é a etiologia causal da ULE (3) a ULE pode estar ligada à reactivação de uma infecção viral em vez de uma infecção viral aguda e (4) a ULE tem uma apresentação clínica e histológica consistente independentemente do vírus causal.

A presença de IgG para EBV e vírus EBV detectável que desapareceram em ordem curta enquanto a prova de reactivação viral não é ela própria EBV causou esta erupção unilateral. O papel da reactivação das infecções virais (EBV mas também de outros vírus do herpes) nas erupções cutâneas e na doença é uma área que tem ganho cada vez mais atenção . Se a reactivação do vírus encontrado serologicamente em estados patológicos é um fenómeno causal ou um epifenómeno é uma questão controversa e complexa. As quantidades de EBV aumentam durante períodos de estresse que têm sido notados para incluir vôo espacial, treinamento de maratona e exploração antártica sem evidência de doença. Assim, o significado do aumento dos níveis de EBV circulantes em indivíduos saudáveis não é claro. O aumento e detecção da replicação viral quando encontrada enquanto existe um estado de doença sugere que o EBV tem um papel em uma doença não comprovada definitivamente. Complicar este cálculo é que, como será discutido abaixo, em certos estados patológicos, vários vírus podem simultaneamente aumentar o seu número enquanto um estado de doença surge e progride. Finalmente, a base para o aparecimento clínico de uma determinada erupção causada pelo EBV ainda tem de ser definida.

Existem técnicas múltiplas para avaliar a actividade viral, incluindo as seguintes: (1) testes de reacção em cadeia da polimerase do tecido fluido sanguíneo para a presença de vírus e sequências de ADN viral; (2) testes imunohistológicos e imunofluorescentes; e (3) culturas virais. Quanto mais positivos forem os testes, mais definida a função que a reactivação pode ser atribuída a um estado patológico.

Uma relação bem definida de reativação viral inclui: a associação da infecção pelo herpes vírus 6 humano com a reação a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos e síndrome de hipersensibilidade anticonvulsiva. Esta relação também foi encontrada com a reativação do citomegalovírus (CMV) ou EBV. Curiosamente, quando os títulos do HHV-6 aumentam a reativação do HHV-7, o CMV e/ou EBV também podem se manifestar após tais erupções medicamentosas . Em um estudo, a cascata de reativação do vírus iniciada pelo HHV-6 ou EBV se estende ao EBV ou HHV-7, e eventualmente ao CMV .

Reactivação do vírus Epstein-Barr tem estado ligada a doenças inflamatórias, doenças com qualidades inflamatórias e neoplásicas, neoplasias e medicamentos imunossupressores. As doenças inflamatórias reactivação do EBV tem sido alinhada para incluir o seguinte: (1) erupção cutânea induzida por ampicilina associada ao vírus Epstein-Barr ; (2) reações floridas às picadas de mosquitos ; (3) síndrome de hipersensibilidade anticonvulsiva ; (4) síndrome de Sjogren ; e (5) síndrome de Gianotti-Crosti . Embora alguns relatos liguem pitiríase lichenoides ao EBV, não localizei nenhum relato ligando-o à reativação do EBV. Doenças inflamatórias e neoplásicas, como o vírus Epstein-Barr reactivo relacionado com a doença linfoproliferativa policlonal e a síndrome hemofagocítica fatal, têm sido ligadas à reactivação do EBV. A reactivação das doenças neoplásicas do EBV tem estado ligada ao seguinte: Linfoma de Burkitt; linfoma de Hodgkin; linfomas e doenças linfoproliferativas na imunocomprometida; e carcinoma nasofaríngeo e gástrico .

Relatórios ligando medicamentos imunossupressores a doenças associadas à reativação do EBV incluem o seguinte: (1) um paciente que desenvolveu uma infecção por EBV com as características clínicas de uma mononucleose infecciosa, após supressão imunológica com ciclosporina e dois cursos de globulina anti-timócitos para anemia aplástica grave; (2) pacientes com uso de metotrexato de linfoma; e (3) um paciente tomando prednisona antes da hepatite fulminante fatal.

Conclusão

Muito trabalho ainda precisa ser feito para adequar o papel dos vírus à doença humana. Este relatório sugere que a EBV está relacionada com a ULE. A compreensão dos resultados deste relatório exigirá outros relatórios para explicar se a relação entre a ULE e o EBV é causal ou incidental. A base para o aparecimento unilateral desta erupção também necessita de explicação, uma vez que segue um padrão que nenhuma outra erupção segue.

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