Verbiedt een ongunstige baarmoederhals de inductie van de bevalling bij voldragen vrouwen met zwangerschapshypertensie of milde zwangerschapsvergiftiging?

De optimale behandeling van zwangerschapshypertensie en milde zwangerschapsvergiftiging bij voldragen vrouwen is het afgelopen decennium onderwerp van veel discussie geweest. De controverse spitst zich toe op de timing van de bevalling – inductie van de bevalling versus expectatieve behandeling.

Voorstanders van onmiddellijke inductie hebben de gegronde vrees dat de ziekte van de moeder kan verergeren indien de zwangerschap wordt voortgezet. Omgekeerd wijzen voorstanders van verwachtingsmanagement op de mogelijkheid dat het aantal keizersneden zal toenemen bij onmiddellijke inductie; zij wijzen ook op de bezorgdheid dat de neonatale morbiditeit kan toenemen bij een vroegtijdige bevalling.

Om licht op dit debat te werpen, wezen onderzoekers in de bekende HYPITAT-trial 756 vrouwen met zwangerschapshypertensie of milde pre-eclampsie willekeurig toe aan inductie van de bevalling (n = 377) of verwachtingsmanagement (n = 379). Alle vrouwen droegen een eenling foetus die 36 tot 41 weken oud was, met cephalic presentatie. De belangrijkste bevindingen van het onderzoek, gepubliceerd in Lancet, waren dat inductie van de bevalling tot minder “hoog-risico situaties” leidde (relatief risico , 0,71; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,59-0,86), zonder toename van het risico van een keizersnede (RR, 0.75; 95% CI, 0,55-1,04) of nadelige neonatale uitkomsten (RR, 0,75; 95% CI, 0,45-1,26).1

Hoewel deze bevindingen belangrijk zijn, bleef één vraag in de hoofden van vele verloskundigen hangen: Moet de keuze tussen weeëninductie en expectant management afhangen van de gunstigheid van de baarmoederhals?

Dat is de vraag die door Tajik en collega’s wordt behandeld.

Inzoomen op baarmoederhalsstatus

In hun secundaire analyse van de HYPITAT-trial analyseerden Tajik en collega’s opnieuw het verband tussen weeëninductie en behandeling in afwachting van de bevalling, waarbij ze zich richtten op dezelfde uitkomsten (situaties met een hoog risico, keizersnede, ongunstige neonatale uitkomsten), maar ze stratificeerden hun gegevens naar baarmoederhalsstatus. Zoals hierboven vermeld, zijn hun bevindingen verrassend en schijnbaar contra-intuïtief:

  • Bij vrouwen die onmiddellijke inductie van de bevalling ondergingen, was de lengte van de baarmoederhals niet geassocieerd met een hogere kans op hoog-risico situaties
  • Het gunstige effect van inductie van de bevalling – in termen van vermindering van het aantal keizersneden – was groter bij vrouwen met een ongunstige baarmoederhals.

Sterke punten en beperkingen van het onderzoek

Over het geheel genomen was dit een goed uitgevoerde secundaire analyse die een belangrijk onderwerp behandelde. Er was sprake van 1) een robuuste dataset, waarbij alle variabelen van belang waren verzameld, en 2) een doordachte benadering van de gegevensanalyse.

De analyse roept echter ook een vraag op: Is het mogelijk dat sommige van de negatieve bevindingen (samengestelde neonatale morbiditeit) te wijten zijn aan onvoldoende power? Deze vraag stel ik telkens wanneer ik een secundaire analyse tegenkom van een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. Het antwoord luidt hier: Mogelijk.

WAT DIT BEWIJS BETEKENT VOOR DE PRAKTIJK

Deze studie levert aanvullend bewijs dat inductie van de bevalling de optimale aanpak is van zwangerschapshypertensie of milde pre-eclampsie bij een zwangerschap van 36 weken of meer – ongeacht de baarmoederhalsstatus. Ik verwacht dat clinici de bevindingen van de HYPITAT-trial, inclusief de secundaire analyse, omarmen en deze managementstrategie in hun praktijk opnemen.

GEORGE MACONES, MD

We willen van u horen! Vertel ons wat u denkt.

Hebt u deze commentaren van deskundigen gelezen?
Over obstetrie?

Is de snelheid van vooruitgang hetzelfde voor geïnduceerde en spontane bevallingen?
William F. Rayburn, MD (november 2012)

Beïnvloedt de blootstelling van de moeder aan magnesiumsulfaat de hartslagpatronen van de foetus?
John M. Thorp, Jr, MD (oktober 2012)

Is electieve bevalling bij 37 weken zwangerschap veilig bij ongecompliceerde tweelingzwangerschappen?
Steven T. Chasen, MD (september 2012)

Vermindert mediolaterale episiotomie het risico van anale sluitspierletsel bij operatieve vaginale bevallingen?
Errol T. Norwitz, MD, PhD (augustus 2012)

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.