Journals | Policy | Permission Journal of Medical Cases

Airway Management in an Adult Patient With a Large Vallecular Cyst

Azize Bestasa, c, Ismail Demirela, Irfan Kaygusuzb

aDepartement Anesthesiologie en Reanimatie, Firat Universiteit School voor Geneeskunde, 23119 Elazig, Turkije
bDepartement Otorhinolaryngologie, Firat Universiteit School voor Geneeskunde, 23119 Elazig, Turkije
Corresponderende auteur: Azize Bestas, Afdeling Anesthesiologie en Reanimatie, Firat Universiteitsziekenhuis, 23119 Elazig, Turkije

Manuscript geaccepteerd voor publicatie januari 28, 2014
Korte titel: Vallecular Cyst and Airway Management
doi: https://doi.org/10.14740/jmc1970e

  • Abstract
  • Introduction
  • Case Report
  • Discussion
Abstract ▴Top

Valleculaire cysten worden zelden gezien bij volwassenen en ontstaan als gevolg van het vasthouden van slijm op de tongbasis. In gevallen met larynxinlet obstructie als gevolg van een valleculaire cyste, kan de luchtweg behandeling soms een uitdaging zijn. Wij presenteerden het luchtwegmanagement van een volwassen patiënt met een moeilijke luchtweg als gevolg van een grote valleculaire cyste. Een 28-jarige mannelijke patiënt met een grote cyste was ingepland voor chirurgische excisie van de cyste onder algehele anesthesie. Ondanks het gebruik van verschillende laryngoscopische mesjes, werd er geen larynxstructuur gezien als gevolg van de cystevorming. Na aspiratie van ongeveer 20 mL cyste-inhoud, werd de perifere zijde van het epiglottis gezien aan de linker-bovenzijde van de gekrompen cyste. Daarom werd laryngoscopie uitgevoerd door een inbrenging aan de linkerkant van de mond, en tracheale intubatie werd bereikt door endotracheale buis die blindelings onder het epiglottis werd geschoven. Een week later werd de patiënt opnieuw geopereerd omdat de cyste opnieuw uitbrak. Er deden zich geen problemen voor tijdens het verloop van de anesthesie, de chirurgische ingreep en de postoperatieve periode, en de patiënte werd op de vijfde postoperatieve dag ontslagen. Wij concludeerden dat het zicht op de glottis of andere larynxstructuren kan worden verkregen door de valleculaire cyste te verkleinen.

Keywords: Valleculaire cyste; Luchtwegmanagement; Volwassen patiënt

Inleiding ▴Top

Valleculaire cysten, die algemeen bekend staan als epiglottische slijmretentie of tongbasiscysten, zijn formaties die over het algemeen worden gezien bij zuigelingen en kinderen. Ze worden zelden bij volwassenen gezien en ontstaan als gevolg van slijmretentie aan de tongbasis. Deze cysten kunnen asymptomatisch zijn of tijdens de kinderjaren gepaard gaan met luchtwegobstructie, voedingsmoeilijkheden en niet gedijen, en zelfs met de dood als gevolg van ernstige larynxobstructie. In gevallen met larynxobstructie als gevolg van een valleculaire cyste, kan het soms een uitdaging zijn om de luchtweg te beheren. In deze casusbespreking werd het luchtwegbeheer gepresenteerd van een volwassen patiënt met een moeilijke luchtweg als gevolg van een grote valleculaire cyste die de keelholte volledig blokkeerde.

Case Report ▴Top

Deze casusbespreking werd gepresenteerd na het verkrijgen van de schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt. Een 28-jarige man met een vreemd voorwerp in zijn keel, dysfagie, kortademigheid, heesheid en snurken die al 2 maanden aanhield, meldde zich met zijn klachten bij de polikliniek voor otorinolaryngologie. Bij het indirecte laryngoscopisch onderzoek werd een cystische massa met een glad oppervlak ontdekt die de vallecula vulde, en onder algehele anesthesie werd de excisie van de cystische formatie gepland. Er werd geen afwijking gevonden tijdens het preanesthetisch routine systemisch lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoeken. Het uitzicht van de oropharyngeale structuren werd beoordeeld als Mallampati klasse 1. De patiënt werd zonder premedicatie naar de operatiekamer gebracht en er werd standaard bewaking toegepast. Aangezien patiënten met een valleculaire cyste mogelijk een moeilijke luchtweg hebben, werd naast tracheostomie en andere apparatuur voor moeilijke luchtwegen, een specialist in otorinolaryngologie beschikbaar gesteld tijdens de anesthesie-inductie en de tracheale intubatie. De anesthesie werd geïnduceerd met sevofluraan in 50% O2 en lucht en indien nodig met bolus toediening van propofol. Na tracheale intubatie werd de anesthesie gehandhaafd met end-tidal (ET) 2,5% sevofluraan in 50% O2-lucht en i.v. 1 µg/kg fentanyl. Aangezien maskerbeademing slechts met twee beoefenaars kon worden uitgevoerd, werd de spontane ademhaling van de patiënt gehandhaafd. Directe laryngoscopische pogingen en intubatie werden uitgevoerd zonder spierverslapper. Ondanks het gebruik van verschillende laryngoscopische mesjes (No. = 3, Macintosh en Miller), werd geen larynxstructuur gezien vanwege de cystevorming. Daarom werd besloten om de cyste-inhoud onder laryngoscopie te aspireren. Na aspiratie van ongeveer 20 mL cyste-inhoud met een naald, werd de perifere zijde van het strotklepje gezien aan de linker-bovenzijde van de gekrompen cyste (Fig. 1). Daarom werd laryngoscopie uitgevoerd door een inbrenging aan de linkerkant van de mond, en tracheale intubatie werd bereikt door endotracheale buis die blindelings onder het epiglottis werd geschoven. Na bevestiging van de tracheale plaatsing van de buis met pulmonale auscultatie, SpO2 en ET CO2-monitoring, werd de operatie gestart, en werd chirurgische excisie van de cyste uitgevoerd. De oxygenatie van de patiënt werd op normale waarden gehouden met maskerbeademing uitgevoerd met twee applicators totdat endotracheale intubatie was bereikt. Acht milligram dexamethason werd intraveneus toegediend als voorzorgsmaatregel tegen mogelijk luchtwegoedeem. Na voltooiing van de operatie werd de anesthesie beëindigd en de tracheale extubatie zonder problemen uitgevoerd. Histopathologisch onderzoek van het geëxcideerde materiaal bevestigde een valleculaire cyste. Een week later werd de patiënt opnieuw geopereerd omdat de cyste opnieuw optrad. Met de aanwezigheid van otorinolaryngologie, werd moeilijke luchtweg apparatuur beschikbaar gesteld en anesthesie werd geïnduceerd met sevofluraan in 50% zuurstof en lucht. Waarschijnlijk omdat de cyste kleiner was dan de vorige, werd het neuromusculaire blokkeringsmiddel vecuronium toegediend om laryngoscopie en tracheale intubatie te vergemakkelijken, aangezien maskerbeademing gemakkelijk kon worden uitgevoerd. Op verzoek van de chirurg werd de inhoud van de cyste niet afgezogen. De vorige ervaring werd in aanmerking genomen, directe laryngoscopie werd uitgevoerd door inbrengen van de linkerkant van de mond en tracheale intubatie werd bereikt met één enkele poging. Er deden zich geen problemen voor tijdens de anesthesie, de chirurgische ingreep en de postoperatieve periode, en de patiënt werd op de vijfde postoperatieve dag ontslagen.

Figuur 1.
Klik voor grote afbeelding
Figuur 1. Na aspiratie van cyste inhoud laryngoscopisch zicht. (A) epiglottis. (B) cyste.
Discussie ▴Top

De grootte van een valleculaire cyste heeft de neiging toe te nemen met de mucusafscheiding. Aangezien de grote cyste, zoals bij onze patiënt, het zicht op het strottenhoofd belemmerde, is het beheer van de luchtwegen van bijzonder belang. In de gevallen waar de larynxinham volledig is afgesloten door de cystevorming, worden over het algemeen meer dan één ingreep uitgevoerd en kan tracheale intubatie worden uitgevoerd door gebruik te maken van laryngoscopen ontworpen voor moeilijke luchtwegen, fiberoptische of starre bronchoscopie. Helaas beschikken wij niet over een vezeloptische bronchoscopie of een videolaryngoscoopapparaat. In sommige gevallen wordt maskerbeademing met grote moeite bereikt, kan directe laryngoscopische orale intubatie niet worden bereikt en kan tracheostomie dringend noodzakelijk zijn. In de gevallen waarin het zicht op het strottenhoofd door de cyste wordt geblokkeerd, kan de glottis zichtbaar worden gemaakt door de inhoud van de cyste weg te zuigen en kan tracheale intubatie worden bereikt. Vijayanand et al meldden dat bij een volwassen patiënt met een grote (4 × 3 cm grootte) valleculaire cyste die de hele tongbasis in beslag nam, epiglottis en larynx zichtbaar werden na aspiratie van de cyste-inhoud met een naald onder plaatselijke verdoving, en endotracheale intubatie kon de volgende dag gemakkelijk worden uitgevoerd onder algemene verdoving. Waarschijnlijk konden wij een deel van het strotklepje zien, omdat wij de inhoud van de cyste niet volledig konden wegzuigen.

Computed tomography en magnetic resonance imaging onderzoeken toonden aan dat de positie van het strotklepje kan worden veranderd naar gelang de plaatsing van de cyste. In ons geval, na het draineren van een groot deel van de cyste inhoud, ontdekten we dat het strotklepje naar links werd geduwd door de valleculaire cyste gelegen aan de rechterkant van de tongbasis. Daarom, hoewel directe laryngoscopie wordt uitgevoerd door het inbrengen van de rechterzijde van de mond, voerden wij directe laryngoscopie en endotracheale intubatie uit door het inbrengen van de linkerzijde van de mond. Cheng et al toonden aan dat de laryngeale inham werd geblokkeerd door de cyste bij een 50 dagen oude zuigeling met een grote valleculaire cyste, toen het mes op de middellijn zat. Op een gelijkaardige manier als bij ons, verplaatsten zij het blad naar 45° links van de middellijn, en zij plaatsten het lateraal en bereikten intubatie.

Zo zijn zij in staat om het zicht van de glottis of andere laryngeale structuren te verkrijgen door de valleculaire cyste te verkleinen door naaldaspiratie van zijn inhoud. Ondanks het feit dat routinematige directe laryngoscopie wordt uitgevoerd door inbrengen vanaf de rechterkant van de mond, kan het uitvoeren van laryngoscopie door inbrengen vanaf de middellijn of de linkerkant, als alternatief, laryngeaal zicht verschaffen en tracheale intubatie vergemakkelijken.

Grant Support

None.

▴Top
  1. Prowse S, Knight L. Congenital cysts of the infant larynx. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(5):708-711.
    doi pubmed
  2. Chen EY, Lim J, Boss EF, Inglis AF Jr, Ou H, Sie KC, Manning SC, et al. Transorale benadering voor directe en volledige excisie van valleculaire cysten bij kinderen. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(9):1147-1151.
    doi pubmed
  3. Jahagirdar SM, Karthikeyan P, Ravishankar M. Acute luchtwegobstructie, een ongebruikelijke presentatie van een valleculaire cyste. Indian J Anaesth. 2011;55(5):524-527.
    doi pubmed
  4. Gilbey P, Amirav I, Luder A. Vallecular cyst: rare cause of failure to thrive without respiratory distress in an infant. J Pediatr. 2011;159(5):869-869, e861.
  5. Porzionato A, Macchi V, Rodriguez D, De Caro R. Airway obstruction by laryngeal masses in sudden and homicidal deaths. Forensic Sci Int. 2007;171(1):e15-20.
    doi pubmed
  6. Walshe CM, Jonas N, Rohan D. Vallecular cyst causing a difficult intubation. Br J Anaesth. 2009;102(4):565.
    doi pubmed
  7. Rivo J, Matot I. Asymptomatic vallecular cyst: airway management considerations. J Clin Anesth. 2001;13(5):383-386.
    doi
  8. Vijayanand H, Mudhol RS, Patil PH, Maheswaran M. Innovative surgical management of large vallecular cysts. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;61(2):147-149.
    doi pubmed
  9. Abd Aziz A, Abdullah AF, Ahmad RA. Two cases of congenital vallecular cyst: a reminder of the potentially fatal cause of upper airway obstruction in infants. Malays J Med Sci. 2010;17(3):68-73.
    pubmed
  10. Cheng KS, Ng JM, Li HY, Hartigan PM. Vallecular cyst and laryngomalacia in infants: report of six cases and airway management. Anesth Analg. 2002;95(5):1248-1250, inhoudsopgave.
    doi pubmed

Dit is een artikel met open toegang, verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie toestaat in elk medium, mits het oorspronkelijke werk correct wordt geciteerd.
Journal of Medical Cases wordt uitgegeven door Elmer Press Inc.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.