Dermatology Online Journal

Unilateraal laterothoracaal exantheem met samenvallend bewijs van Epstein Barr virus reactivatie: Exploration of a possible link
Noah Scheinfeld
Dermatology Online Journal 13 (3): 13

Columbia University, New [email protected]

Abstract

Unilateraal laterothoracaal exantheem (ULE) werd voor het eerst beschreven in 1962 in de Verenigde Staten en uitvoerig uitgewerkt in 1992. Hoewel ULE meestal bij kinderen voorkomt, kan ULE ook bij volwassenen voorkomen. ULE kan al dan niet worden voorafgegaan door een viraal prodroom en wordt gekenmerkt door samenklonterende erythemateuze papels die zich voornamelijk aan één zijde van het lichaam bevinden. ULE duurt gewoonlijk 4-6 weken maar kan ook slechts 2 weken duren. Het is inconsistent in verband gebracht met een virale infectie, in het bijzonder parvovirus B-19. Ik heb ULE vastgesteld bij een volwassene met een gelijktijdige reactivatie van het Epstein Barr virus (EBV) die 4 weken duurde. De rol van de reactivatie van EBV in menselijke ziekte en ULE wordt onderzocht.

Unilaterale laterothoracale exanthem (ULE) (ook asymmetrische periflexurale exanthem van de kinderleeftijd genoemd) werd voor het eerst beschreven in 1962 in de Verenigde Staten en uitvoerig uitgewerkt in 1992 . Het manifesteert zich meestal als unilateraal erytheem zonder systemische symptomen. ULE is in verband gebracht met virale infectie, in het bijzonder parvovirus B-19. Hoewel ULE het vaakst bij kinderen voorkomt, kan ULE ook bij volwassenen voorkomen.

Klinische synopsis

Figuur 1

Een 35-jarige vrouw presenteerde zich met een asymptomatische 2-weekse geschiedenis van een unilaterale erythemateuze eruptie op haar rechterflank (Fig. 1) zonder palpabele lymfeklieren. Huidbiopsie en virale testen werden uitgevoerd. De huidbiopsie toonde een oppervlakkig en diep infiltraat van lymfocyten, en een lymfocytair infiltraat rond bloedvaten en eccriene ducten (Fig. 2 en 3). Virale titers voor toonden een EBV vroege antigeen D Elisa Waarde (EV) van 81,9 (normaal bereik 0-19,9), een EBV capsid antilichaam IgM EV van 2,8 (normaal bereik 0-19,9), een EBV capsid antilichaam IgG EV van >20 (normaal bereik 0-19.9) (positief), een EBV nucleair antigeen EV van 87 (normaal bereik 0-19,9) en een Parvovirus B-19 Index EV van <0,9 (normaal bereik <0,9); resultaten die consistent zijn met een EBV reactivatie. Twee weken na het eerste onderzoek was de eruptie bijna volledig verdwenen en vier weken later toonden serologische tests een EBV capsid antilichaam IgM EV van 2,8 (normaal bereik 0-19.9), EBV capsid antilichaam IgG EV van >20 (normaal bereik 0-19.9), EBV vroeg antigeen D EV van 2.8 (normaal bereik 0-19.9), EBV nucleair antigeen EV van 2.1 (normaal bereik 0-19.9), en een parvovirus B-19 Index EV van <0.9 (normaal bereik <0.9). Bacteriële culturen en titers waren negatief op het moment van onderzoek en twee weken later.

Figuur 2 Figuur 3

Discussie

Het verloop van dit geval van ULE was typisch. ULE kan al dan niet worden voorafgegaan door een viraal prodroom en wordt gekenmerkt door samenklonterende erythemateuze papels die zich voornamelijk aan één kant van het lichaam bevinden. Het komt meestal voor bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van 2 jaar, maar is ook bij volwassenen vastgesteld. In de grootste reeks van gevallen van ULE bij 48 kinderen werd een gemiddelde duur van 5 weken gevonden. In een recenter verslag dat een variant van ULE beschrijft die unilaterale mediothoracale exanthem wordt genoemd, wordt een spontane remissie gezien 2 en 3 weken na het begin van de huiduitslag bij respectievelijk het kind en de volwassene.

Een virale oorzaak van ULE is gepostuleerd maar inconsistent geïdentificeerd. Het virus dat het meest in verband wordt gebracht met ULE is parvovirus B-19 . De histologie van ULE vertoont consequent een oppervlakkig perivasculair infiltraat van lymfocyten dat vaak een strak manchet vormt rond bloedvaten en eccriene ducten en dat zich soms manifesteert met miliariale spongiose en exocytose van lymfocyten in het acrosyringium. Er hoeft geen stijging van IgG of IgM niveaus te zijn tijdens reactivatie van EBV .

Dit geval suggereert dat (1) EBV een oorzaak kan zijn van ULE (2) Virale IgM niet noodzakelijk verhoogd hoeven te zijn wanneer een virus de oorzakelijke etiologie is van ULE (3) ULE kan gelinkt zijn aan reactivatie van een virale infectie eerder dan aan een acute virale infectie en (4) ULE heeft een consistente klinische en histologische presentatie onafhankelijk van het oorzakelijke virus.

De aanwezigheid van IgG tegen EBV en aantoonbaar EBV-virus dat op korte termijn verdween, terwijl dit een bewijs is van virale reactivatie, is op zichzelf niet EBV dat deze unilaterale eruptie veroorzaakte. De rol van reactivatie van virale infecties (EBV maar ook andere herpesvirussen) in huiderupties en ziekte is een gebied dat steeds meer aandacht heeft gekregen. Of de reactivatie van virus dat serologisch wordt aangetroffen in ziektetoestanden een oorzakelijk fenomeen is of een epifenomeen, is een controversiële en complexe zaak. De hoeveelheden EBV nemen toe in tijden van stress, zoals bij ruimtevluchten, marathontrainingen en exploratie van Antarctica, zonder dat er aanwijzingen zijn voor ziekte. De betekenis van verhoogde niveaus van circulerend EBV bij verder gezonde personen is dus onduidelijk. Verhoogde en aantoonbare virale replicatie in een ziektetoestand suggereert dat het EBV een rol speelt bij de ziekte, maar is geen definitief bewijs. Complicerend voor deze berekening is dat, zoals hieronder zal worden besproken, in bepaalde pathologische toestanden meerdere virussen tegelijkertijd in aantal kunnen toenemen terwijl een ziektetoestand ontstaat en voortschrijdt. Tenslotte moet de basis voor een klinische verschijning van een bepaalde door EBV veroorzaakte eruptie nog worden vastgesteld.

Er bestaan verschillende technieken om de virale activiteit te beoordelen, waaronder de volgende: (1) polymerase kettingreactie testen van bloedvloeistofweefsel op de aanwezigheid van vironen en virale DNA-sequenties; (2) immunohistologische en immunofluorescente testen; en (3) virale culturen. Hoe meer testmiddelen positief zijn, hoe zekerder de rol is dat reactivatie kan worden toegeschreven aan een pathologische toestand.

Een goed gedefinieerde relatie van virale reactivatie omvat: de associatie van humaan herpesvirus 6 infectie met geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen en anticonvulsant overgevoeligheidssyndroom . Deze relatie is ook gevonden bij reactivatie van cytomegalovirus (CMV) of EBV. Interessant is dat wanneer HHV-6 titers stijgen, reactivatie van HHV-7, CMV en/of EBV zich ook kan manifesteren na dergelijke geneesmiddelenerupties . In één studie breidde de cascade van virusreactivatie geïnitieerd door HHV-6 of EBV zich uit tot EBV of HHV-7, en uiteindelijk tot CMV .

Reactivering van het Epstein-Barr virus is in verband gebracht met ontstekingsziekten, ziekten met inflammatoire en neoplastische kwaliteiten, neoplasma’s, en immunosuppressieve medicatie. De ontstekingsziekten die EBV reactiveren zijn onder andere in verband gebracht met het volgende: (1) ampicilline-geïnduceerde cutane eruptie geassocieerd met Epstein-Barr virus ; (2) fleurige reacties op muggenbeten ; (3) anticonvulsant overgevoeligheidssyndroom ; (4) syndroom van Sjogren ; en (5) syndroom van Gianotti-Crosti . Hoewel sommige rapporten een verband leggen tussen pityriasis lichenoides en EBV, heb ik geen enkel rapport gevonden dat een verband legt tussen deze aandoening en de reactivatie van EBV. Ziekten die het midden houden tussen inflammatoire en neoplastische aandoeningen, zoals de reactieve Epstein-Barr virus-gerelateerde polyklonale lymfoproliferatieve aandoening en het fatale hemofagocytaire syndroom, zijn in verband gebracht met EBV-reactivering. De neoplastische ziekten waarmee reactivatie van EBV in verband is gebracht zijn onder meer de volgende: Burkitt’s lymfoom; Hodgkin’s lymfoom; lymfomen en lymfoproliferatieve ziekten in de immuungecompromitteerde; en nasofaryngeaal en maagcarcinoom .

Rapporten die immunosuppressieve medicatie in verband brengen met ziekten die gepaard gaan met reactivatie van EBV omvatten het volgende: (1) een patiënt die een EBV-infectie ontwikkelde met de klinische kenmerken van een infectieuze mononucleose, na immuunsuppressie met cyclosporine en twee kuren anti-thymocyten-globuline voor ernstige aplastische anemie ; (2) patiënten met lymfoom-gerelateerd methotrexaatgebruik ; en (3) een patiënt die prednison gebruikte voorafgaand aan fatale fulminante hepatitis .

Conclusie

Er moet nog veel werk worden verricht om de rol van virussen in ziekten bij de mens in kaart te brengen. Dit rapport suggereert dat EBV gerelateerd is aan ULE. Om de bevindingen in dit rapport te begrijpen zullen andere rapporten nodig zijn om duidelijk te maken of het verband tussen ULE en EBV oorzakelijk of incidenteel is. De basis voor het unilateraal voorkomen van deze eruptie moet ook nog worden opgehelderd, omdat het een patroon volgt dat geen enkele andere eruptie volgt.

1. Bodemer C, de Prost Y. Unilaterale laterothoracale exanthemie bij kinderen: Een nieuwe ziekte? J Am Acad Dermatol 1992;27:693-6. PubMed
2. Pauluzzi P, Festini G, Gelmetti C. Asymmetrisch periflexuraal exantheem van de kindertijd bij een volwassen patiënt met parvovirus B19. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:372-4. PubMed
3. Coustou D, Leaute-Labreze C, Bioulac-Sage P, Labbe L, Taieb A. Asymmetrisch periflexuraal exantheem van de kinderleeftijd: een klinisch, pathologisch en epidemiologisch prospectief onderzoek. Arch Dermatol. 1999;135:799-803. PubMed
4. McCuaig CC, Russo P, Powell J, Pedneault L, Lebel P, Marcoux D. Unilateraal laterothoracaal exantheem. Een klinisch-pathologische studie van achtenveertig patiënten. J Am Acad Dermatol. 1996;34:979-84. PubMed
5. Obel N, Hoier-Madsen M, Kangro H. Serological and clinical findings in patients with serological evidence of reactivated Epstein-Barr virus infection. APMIS. 1996;104:424-8. PubMed
6. Chuh AA, Chan HH. Unilateral mediothoracic exanthem: a variant of unilateral laterothoracic exanthem. Cutis. 2006 Jan;77(1):29-32. PubMed
7. Drago F, Rebora A. Virale reactivatie en huiderupties. Dermatologie. 2003;207(1):1-2. PubMed
8. Lipsker D, Saurat JH. Een nieuw concept: paravirale erupties. Dermatologie. 2005;211(4):309-11. PubMed
9. Descamps V, Valance A, Edlinger C, Fillet AM, Grossin M, Lebrun-Vignes B, Belaich S, Crickx B. Associatie van humaan herpesvirus 6 infectie met geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen. Arch Dermatol. 2001 Mar;137(3):301-4. PubMed
10. Seishima M, Yamanaka S, Fujisawa T, Tohyama M, Hashimoto K. Reactivation of human herpesvirus (HHV) family members other than HHV-6 in drug-induced hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol. 2006 Aug;155(2):344-9. PubMed
11. Kano Y, Hiraharas K, Sakuma K, Shiohara T. Several herpesviruses can reactivate in a severe drug-induced multiorgan reaction in the same sequential order as in graft-versus-host disease. Br J Dermatol. 2006 Aug;155(2):301-6. PubMed
12. Saito-Katsuragi M, Asada H, Yokoi S, Niizeki H, Miyagawa S. Ampicillin-induced cutaneous eruption associated with Epstein-Barr virus reactivation. J Am Acad Dermatol. 2005 May;52(5 Suppl 1):S127-8. PubMed
13. Shigekiyo T, Ohmori H, Chohraku M, Ohtsuka S, Yamabe K, Takishita Y, Takai S, Takahashi M, Wakatsuki S. Unusual skin reactions after mosquito bites and Epstein-Barr virus reactivation in a patient with mantle cell lymphoma.Intern Med. 2004 Oct;43(10):986-9. PubMed
14. Chang JY, Kim SC. Anticonvulsant overgevoeligheidssyndroom geassocieerd met epstein-barr virus reactivatie. Yonsei Med J. 2007 Apr 30;48(2):317-20. PubMed
15. Fox RI, Luppi M, Kang HI, Pisa P. Reactivation of Epstein-Barr virus in Sjogren’s syndrome. Springer Semin Immunopathol. 1991;13(2):217-31. PubMed
16. Miyasaka N, Saito I, Haruta J. Possible involvement of Epstein-Barr virus in the pathogenesis of Sjogren’s syndrome. Clin Immunol Immunopathol. 1994 Aug;72(2):166-70. PubMed
17. Terasaki K, Koura S, Tachikura T, Kanzaki T. Het syndroom van Gianotti-Crosti geassocieerd met endogene reactivatie van het Epstein-Barr-virus. Dermatologie. 2003;207(1):68-71. PubMed
18. Martin SI, Zukerberg L, Robbins GK. Reactive Epstein-Barr virus-related polyclonal lymphoproliferative disorder in a patient with AIDS.Clin Infect Dis. 2005 Oct 15;41(8):e76-9. PubMed
19. Hasselblom S, Linde A, Ridell B. Hodgkin lymfoom, Epstein-Barr virus reactivatie en fataal hemofagocytisch syndroom. J Intern Med. 2004 Feb;255(2):289-95. PubMed
20. Pattle SB, Farrell PJ. De rol van het Epstein-Barr virus in kanker. Expert Opin Biol Ther. 2006 Nov;6(11):1193-205. PubMed
21. Calistri E, Tiribelli M, Battista M, Michelutti A, Corbellino M, Viale P, Fanin R, Damiani D. Epstein-Barr virus reactivation in a patient treated with anti-thymocyte globulin for severe aplastic anemia.Am J Hematol. 2006 May;81(5):355-7. PubMed
22. Feng WH, Cohen JI, Fischer S, Li L, Sneller M, Goldbach-Mansky R, Raab-Traub N, Delecluse HJ, Kenney SC. Reactivation of latent Epstein-Barr virus by methotrexate: a potential contributor to methotrexate-associated lymphomas. J Natl Cancer Inst. 2004 Nov 17;96(22):1691-702. PubMed
23. Cacopardo B, Nunnari G, Mughini MT, Tosto S, Benanti F, Nigro L. Fatale hepatitis tijdens Epstein-Barr virus reactivatie. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2003 Jul-Aug;7(4):107-9. PubMed

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.