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Gestion des voies aériennes chez un patient adulte avec un grand kyste valleculaire

Azize Bestasa, c, Ismail Demirela, Irfan Kaygusuzb

aDépartement d’anesthésiologie et de réanimation, École de médecine de l’Université Firat, 23119 Elazig, Turquie
bDépartement d’oto-rhino-laryngologie, École de médecine de l’Université Firat, 23119 Elazig, Turquie
Correspondant : Azize Bestas, Département d’anesthésiologie et de réanimation, Hôpital universitaire Firat, 23119 Elazig, Turquie

Manuscrit accepté pour publication le 28 janvier 2014
Titre court : Kyste valleculaire et gestion des voies aériennes
doi : https://doi.org/10.14740/jmc1970e

  • Abstract
  • Introduction
  • Rapport de cas
  • Discussion
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Abstract ▴Top

Les kystes valléculaires sont rarement observés chez les adultes et se produisent à la suite de la rétention de mucus de la base de langue. Dans les cas d’obstruction de l’entrée du larynx due à un kyste valleculaire, la gestion des voies aériennes peut parfois être un défi. Nous avons présenté la gestion des voies aériennes d’un patient adulte présentant des difficultés respiratoires dues à un grand kyste valleculaire. Un homme de 28 ans souffrant d’un grand kyste valleculaire devait subir une excision chirurgicale du kyste sous anesthésie générale. Malgré l’utilisation de différentes lames laryngoscopiques, aucune structure laryngée n’a été vue en raison de la formation kystique. Après l’aspiration d’environ 20 ml du contenu du kyste, le côté périphérique de l’épiglotte a été vu sur le côté gauche-supérieur du kyste rétréci. Par conséquent, une laryngoscopie a été réalisée par une insertion du côté gauche de la bouche, et l’intubation trachéale a été réalisée par un tube endotrachéal qui a été avancé en aveugle sous l’épiglotte. Une semaine plus tard, en raison de la réapparition d’un kyste, le patient a été à nouveau opéré. Aucun problème n’est survenu au cours de l’anesthésie, de l’intervention chirurgicale et de la période postopératoire, et le patient est sorti de l’hôpital le cinquième jour postopératoire. Nous avons conclu que la vue de la glotte ou d’autres structures laryngées peut être obtenue en réduisant la taille du kyste valleculaire.

Mots-clés : Kyste valleculaire ; Gestion des voies aériennes ; Patient adulte

Introduction ▴Top

Les kystes valleculaires, généralement connus sous le nom de kystes de rétention de mucus épiglottique ou de kystes de la base de la langue, sont des formations généralement observées chez les nourrissons et les enfants. Ils sont rarement observés chez les adultes et se produisent à la suite de la rétention de mucus de la base de la langue . Ces kystes peuvent être asymptomatiques ou associés à une obstruction des voies respiratoires, à des difficultés d’alimentation et à un retard de croissance pendant l’enfance, voire à un décès dû à une obstruction laryngée grave. Dans les cas d’obstruction de l’entrée du larynx due à un kyste valleculaire, la gestion des voies aériennes peut parfois être un défi. Dans ce rapport de cas, la gestion des voies aériennes d’un patient adulte avec des voies aériennes difficiles en raison d’un grand kyste valleculaire obstruant complètement le pharynx a été présentée.

Rapport de cas ▴Top

Ce rapport de cas a été présenté après avoir obtenu le consentement éclairé écrit du patient. Un patient de 28 ans qui présentait une sensation de corps étranger dans la gorge, une dysphagie, une dyspnée, un enrouement et un ronflement qui persistaient depuis 2 mois, s’est présenté avec ses plaintes à la clinique d’oto-rhino-laryngologie. Lors de l’examen laryngoscopique indirect, une masse kystique à surface lisse remplissant la valvule a été détectée, et sous anesthésie générale, l’excision de la formation kystique a été programmée. Aucune anomalie n’a été trouvée lors de l’examen physique systémique de routine préanesthésique et des examens de laboratoire. La vue des structures oropharyngées a été évaluée comme étant de classe 1 selon Mallampati. Le patient a été conduit en salle d’opération sans prémédication et une surveillance standard a été appliquée. Comme les patients atteints d’un kyste valleculaire risquent d’avoir les voies respiratoires difficiles, en plus de la trachéotomie et d’autres équipements pour voies respiratoires difficiles, un spécialiste en oto-rhino-laryngologie a été mis à disposition pendant l’induction de l’anesthésie et l’intubation trachéale. L’anesthésie a été induite avec du sevoflurane dans de l’air et de l’O2 à 50 % et, si nécessaire, avec l’administration de bolus de propofol. Après l’intubation trachéale, l’anesthésie a été maintenue avec du sevoflurane en fin d’expiration (ET) à 2,5 % dans 50 % d’O2 et d’air et 1 µg/kg de fentanyl par voie intraveineuse. Comme la ventilation au masque ne pouvait être assurée que par deux praticiens, la respiration spontanée du patient a été maintenue. Les tentatives de laryngoscopie directe et l’intubation ont été réalisées sans myorelaxant. Malgré l’utilisation de différentes lames laryngoscopiques (n° = 3, Macintosh et Miller), aucune structure laryngée n’a été vue en raison de la formation kystique. Il a donc été décidé d’aspirer le contenu du kyste sous laryngoscopie. Après l’aspiration d’environ 20 ml de contenu du kyste avec une aiguille, le côté périphérique de l’épiglotte a été vu sur le côté gauche-supérieur du kyste rétréci (Fig. 1). Par conséquent, une laryngoscopie a été réalisée par une insertion du côté gauche de la bouche, et l’intubation trachéale a été réalisée par un tube endotrachéal qui a été avancé en aveugle sous l’épiglotte. Après avoir confirmé la mise en place trachéale du tube par une auscultation pulmonaire, une surveillance de la SpO2 et de l’ET CO2, la chirurgie a été commencée et l’excision chirurgicale du kyste a été effectuée. L’oxygénation du patient a été maintenue à des valeurs normales avec une ventilation au masque réalisée avec deux applicateurs jusqu’à ce que l’intubation endotrachéale soit réalisée. Huit milligrammes de dexaméthasone ont été administrés par voie intraveineuse à titre de précaution contre un éventuel œdème des voies respiratoires. Une fois l’opération terminée, l’application de l’anesthésie a été finalisée et l’extubation trachéale a été effectuée sans aucun problème. L’examen histopathologique du matériel excisé a confirmé un kyste valleculaire. Une semaine plus tard, en raison de la réapparition du kyste, le patient a été opéré à nouveau. Avec la présence de l’otorhinolaryngologie, un équipement pour voies aériennes difficiles a été mis à disposition et l’anesthésie a été induite avec du sevoflurane dans 50% d’oxygène et d’air. Probablement en raison du fait que la taille du kyste était plus petite que la précédente, un agent bloquant neuromusculaire, le vécuronium, a été administré afin de faciliter la laryngoscopie et l’intubation trachéale puisque la ventilation au masque était facilement assurée. À la demande du chirurgien, le contenu du kyste n’a pas été aspiré. L’expérience précédente a été prise en compte, une laryngoscopie directe a été effectuée par insertion du côté gauche de la bouche et l’intubation trachéale a été réalisée en une seule tentative. Aucun problème n’est survenu au cours de l’anesthésie, de l’intervention chirurgicale et de la période postopératoire, et le patient est sorti le cinquième jour postopératoire.

Figure 1.
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Figure 1. Après aspiration du contenu du kyste vue laryngoscopique. (A) épiglotte. (B) kyste.
Discussion ▴Top

La taille d’un kyste valleculaire a tendance à augmenter avec la sécrétion de mucus. Comme chez notre patient, le kyste de grande taille empêchant de voir le larynx, la gestion des voies aériennes revêt une importance particulière. Dans les cas où l’entrée du larynx est complètement fermée par la formation kystique, généralement plus d’une intervention est effectuée et l’intubation trachéale peut être effectuée en utilisant des laryngoscopes conçus pour les voies aériennes difficiles, la bronchoscopie à fibre optique ou rigide. Malheureusement, nous ne disposons pas de bronchoscopie à fibre optique ni de dispositif de vidéo-laryngoscope. Dans certains cas, la ventilation au masque est réalisée avec beaucoup de difficulté, l’intubation orale laryngoscopique directe peut ne pas être réalisée et une trachéotomie urgente peut être nécessaire. Dans les cas où la vue du larynx est bloquée par le kyste, la glotte peut être visualisée par l’aspiration du contenu du kyste et l’intubation trachéale peut être réalisée. Vijayanand et al ont rapporté que chez un patient adulte avec un grand kyste valleculaire (taille de 4 × 3 cm) occupant toute la base de la langue, l’épiglotte et le larynx sont apparents lors de l’aspiration du contenu du kyste avec une aiguille sous anesthésie locale, et l’intubation endotrachéale a pu être facilement réalisée le jour suivant sous anesthésie générale. Probablement, nous avons pu voir une partie de l’épiglotte puisque nous n’avons pas pu aspirer complètement le contenu du kyste.

Les examens de tomographie par ordinateur et d’imagerie par résonance magnétique ont montré que la position de l’épiglotte peut être modifiée en fonction du placement du kyste . Dans notre cas, après avoir drainé une grande partie du contenu du kyste, nous avons détecté que l’épiglotte était poussée vers le côté gauche par le kyste valleculaire situé dans le côté droit de la base de la langue. Par conséquent, bien que la laryngoscopie directe soit réalisée par l’insertion du côté droit de la bouche, nous avons réalisé la laryngoscopie directe et l’intubation endotrachéale par l’insertion du côté gauche de la bouche. Cheng et al ont révélé que l’entrée du larynx était obstruée par le kyste chez un nourrisson de 50 jours avec un grand kyste valleculaire, lorsque la lame était sur la ligne médiane. De la même manière que nous avons effectué, ils ont déplacé la lame à 45° à gauche de la ligne médiane, et ils l’ont placée latéralement et ont réalisé l’intubation.

Ils sont donc en mesure d’obtenir la vue de la glotte ou d’autres structures laryngées en réduisant la taille du kyste valleculaire par l’aspiration à l’aiguille de son contenu. Malgré le fait que la laryngoscopie directe de routine est effectuée en entrant par le côté droit de la bouche, la réalisation de la laryngoscopie par l’insertion de la ligne médiane ou du côté gauche, alternativement, peut fournir une vue du larynx et faciliter l’intubation trachéale.

Soutien financier

Non.

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