Una cervice sfavorevole preclude l’induzione del travaglio a termine in donne che hanno ipertensione gestazionale o preeclampsia lieve?

La gestione ottimale di ipertensione gestazionale e preeclampsia lieve a termine è stata oggetto di un grande dibattito negli ultimi dieci anni. I sostenitori dell’induzione immediata del travaglio sollevano la valida preoccupazione che la malattia materna possa peggiorare se la gravidanza viene lasciata continuare. Al contrario, i sostenitori della gestione dell’attesa sottolineano la possibilità che il tasso di parto cesareo sarà aumentato con l’induzione immediata; citano anche le preoccupazioni che la morbilità neonatale può essere aumentata con un parto a termine anticipato.

Per far luce su questo dibattito, i ricercatori del noto studio HYPITAT hanno assegnato in modo casuale 756 donne che avevano ipertensione gestazionale o preeclampsia lieve a termine all’induzione del travaglio (n = 377) o alla gestione dell’attesa (n = 379). Tutte le donne portavano un feto singolo di 36-41 settimane, con presentazione cefalica. I risultati principali dello studio, pubblicato su Lancet, sono stati che l’induzione del travaglio ha prodotto meno “situazioni ad alto rischio” (rischio relativo, 0,71; intervallo di confidenza 95%, 0,59-0,86), senza aumento del rischio di parto cesareo (RR, 0.75; 95% CI, 0,55-1,04) o di esiti neonatali avversi (RR, 0,75; 95% CI, 0,45-1,26).1

Anche se questi risultati sono importanti, una domanda rimane nella mente di molti ostetrici: La scelta tra l’induzione del travaglio e la gestione dell’attesa dovrebbe dipendere dal favore della cervice?

Questa è la domanda affrontata da Tajik e colleghi.

Incentrandosi sullo stato cervicale

Nella loro analisi secondaria dello studio HYPITAT, Tajik e colleghi hanno rianalizzato l’associazione tra induzione del travaglio e gestione della gravidanza, concentrandosi sugli stessi esiti (situazioni ad alto rischio, parto cesareo, esiti neonatali avversi), ma hanno stratificato i dati per stato cervicale. Come detto sopra, i loro risultati sono sorprendenti e apparentemente controintuitivi:

  • Tra le donne che hanno subito l’induzione immediata del travaglio, la lunghezza della cervice non era associata a una maggiore probabilità di situazioni ad alto rischio
  • L’effetto benefico dell’induzione del travaglio – in termini di riduzione del tasso di parto cesareo – era maggiore tra le donne che avevano una cervice sfavorevole.

Punti di forza e limiti dello studio

Nel complesso, questa è stata un’analisi secondaria ben condotta che ha affrontato un tema importante. È stata caratterizzata da 1) un solido set di dati, con tutte le variabili di interesse raccolte, e 2) un approccio ponderato all’analisi dei dati.

Tuttavia, l’analisi solleva anche una domanda: È possibile che alcuni dei suoi risultati negativi (morbilità neonatale composita) siano dovuti a una potenza insufficiente? Questa è una domanda che mi pongo ogni volta che incontro un’analisi secondaria di uno studio randomizzato e controllato. La risposta qui: Possibile.

COSA SIGNIFICA QUESTA EVIDENZA PER LA PRATICA

Questo studio fornisce ulteriori prove che l’induzione del travaglio è l’approccio ottimale all’ipertensione gestazionale o alla preeclampsia lieve in una gravidanza a 36 settimane o oltre, indipendentemente dallo stato della cervice. Mi aspetto che i medici abbraccino i risultati dello studio HYPITAT, compresa l’analisi secondaria, e incorporino questa strategia di gestione nella loro pratica.

GEORGE MACONES, MD

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