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Gestione delle vie aeree in un paziente adulto con una grande cisti vallecolare

Azize Bestasa, c, Ismail Demirela, Irfan Kaygusuzb

aDipartimento di Anestesiologia e Rianimazione, Firat University School of Medicine, 23119 Elazig, Turchia
bDipartimento di Otorinolaringoiatria, Firat University School of Medicine, 23119 Elazig, Turchia
cCorresponding author: Azize Bestas, Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione, Firat University Hospital, 23119 Elazig, Turchia

Manoscritto accettato per la pubblicazione 28 gennaio 2014
Titolo breve: Cisti Vallecolare e gestione delle vie aeree
doi: https://doi.org/10.14740/jmc1970e

  • Abstract
  • Introduzione
  • Case Report
  • Discussione
Abstract ▴Top

Le cisti vallecolari si vedono raramente negli adulti e si presentano come risultato della ritenzione di muco alla base della lingua. Nei casi di ostruzione dell’ingresso della laringe a causa di una cisti vallecolare, la gestione delle vie aeree a volte può essere una sfida. Abbiamo presentato la gestione delle vie aeree di un paziente adulto con vie aeree difficili a causa di una grande cisti valvolare. Un paziente maschio di 28 anni con una grande ciste vallecolare è stato programmato per l’escissione chirurgica della ciste in anestesia generale. Nonostante l’uso delle lame laringoscopiche differenti, nessuna struttura laringea è stata veduta a causa della formazione cistica. Dopo l’aspirazione di circa 20 mL di contenuto della cisti, il lato periferico dell’epiglottide è stato visto sul lato sinistro-alto della cisti rimpicciolita. Pertanto, la laringoscopia è stata eseguita da un inserimento del lato sinistro della bocca, e l’intubazione tracheale è stata ottenuta da tubo endotracheale che è stato avanzato alla cieca sotto l’epiglottide. Una settimana dopo, a causa della ricomparsa della cisti, il paziente è stato nuovamente sottoposto a un intervento chirurgico. Nessun problema è sorto nel corso dell’anestesia, dell’intervento chirurgico e del periodo postoperatorio, e il paziente è stato dimesso il quinto giorno postoperatorio. Abbiamo concluso che la vista della glottide o di altre strutture laringee può essere ottenuta riducendo le dimensioni della cisti vallecolare.

Parole chiave: Cisti vallecolare; Gestione delle vie aeree; Paziente adulto

Introduzione ▴Top

Le cisti vallecolari, che sono generalmente conosciute come cisti epiglottiche da ritenzione di muco o cisti della base della lingua, sono formazioni che sono generalmente viste nei neonati e nei bambini. Sono raramente visti negli adulti e si verificano come risultato della ritenzione di muco alla base della lingua. Queste cisti possono essere asintomatiche o possono essere associate all’ostruzione delle vie aeree, alle difficoltà di alimentazione e al mancato sviluppo durante l’infanzia, e persino alla morte per grave ostruzione laringea. Nei casi con l’ostruzione dell’ingresso laringeo a causa di una cisti vallecolare, la gestione delle vie aeree a volte potrebbe essere una sfida. In questo case report, è stata presentata la gestione delle vie aeree di un paziente adulto con vie aeree difficili a causa di una grande cisti valvolare che ostruiva completamente la faringe.

Case Report ▴Top

Questo case report è stato presentato dopo aver ottenuto il consenso informato scritto del paziente. Un paziente maschio di 28 anni che aveva una sensazione di corpo estraneo in gola, disfagia, dispnea, raucedine e russamento che persisteva da 2 mesi, si è presentato con le sue lamentele alla clinica di Otorinolaringoiatria. Nell’esame laringoscopico indiretto, è stata rilevata una massa cistica con una superficie liscia che riempiva la vallecola, e sotto anestesia generale, è stata programmata l’escissione della formazione cistica. Nessuna anomalia è stata trovata durante l’esame fisico sistemico di routine preanestetico e le indagini di laboratorio. La vista delle strutture orofaringee è stata valutata come Mallampati classe 1. Il paziente è stato portato in sala operatoria senza premedicazione ed è stato applicato il monitoraggio standard. Poiché i pazienti con cisti valvolare hanno il potenziale per una via aerea difficile, oltre alla tracheostomia e altre attrezzature per le vie aeree difficili, uno specialista otorinolaringoiatra è stato reso disponibile durante l’induzione dell’anestesia e l’intubazione tracheale. L’anestesia è stata indotta con sevoflurano al 50% di O2 e aria e, quando necessario, con la somministrazione di propofol in bolo. Dopo l’intubazione tracheale, l’anestesia è stata mantenuta con sevoflurano 2,5% end-tidal (ET) in 50% O2-aria e fentanyl i.v. 1 µg/kg. Poiché la ventilazione con maschera poteva essere fornita solo da due operatori, la respirazione spontanea del paziente è stata mantenuta. I tentativi di laringoscopia diretta e l’intubazione sono stati eseguiti senza rilassante muscolare. Nonostante l’uso di diverse lame laringoscopiche (No. = 3, Macintosh e Miller), nessuna struttura laringea è stata vista a causa della formazione cistica. Pertanto, è stato deciso di aspirare il contenuto della cisti sotto laringoscopia. Dopo l’aspirazione di circa 20 mL di contenuto della cisti con un ago, il lato periferico dell’epiglottide è stato visto sul lato sinistro-alto della cisti rimpicciolita (Fig. 1). Pertanto, la laringoscopia è stata eseguita da un inserimento del lato sinistro della bocca, e l’intubazione tracheale è stata ottenuta tramite tubo endotracheale che è stato avanzato alla cieca sotto l’epiglottide. Dopo aver confermato il posizionamento tracheale del tubo con auscultazione polmonare, monitoraggio SpO2 e ET CO2, è stato avviato l’intervento chirurgico ed è stata eseguita l’escissione chirurgica della cisti. L’ossigenazione del paziente è stata mantenuta a valori normali con la ventilazione con maschera eseguita con due applicatori fino all’intubazione endotracheale. Otto milligrammi di desametasone sono stati somministrati per via endovenosa come precauzione contro un potenziale edema delle vie aeree. Al termine dell’operazione, l’applicazione dell’anestesia è stata completata e l’estubazione tracheale è stata eseguita senza alcun problema. L’esame istopatologico del materiale asportato ha confermato una cisti vallecolare. Una settimana dopo, a causa della ricomparsa della cisti, il paziente è stato operato di nuovo. Con la presenza dell’otorinolaringoiatria, sono state messe a disposizione attrezzature per le vie aeree difficili e l’anestesia è stata indotta con sevoflurano al 50% di ossigeno e aria. Probabilmente a causa del fatto che la dimensione della cisti era più piccola della precedente, l’agente bloccante neuromuscolare vecuronio è stato somministrato per facilitare la laringoscopia e l’intubazione tracheale in quanto la ventilazione con maschera era facilmente realizzabile. Su richiesta del chirurgo, il contenuto della cisti non è stato aspirato. Tenendo conto dell’esperienza precedente, la laringoscopia diretta è stata eseguita attraverso l’inserimento del lato sinistro della bocca e l’intubazione tracheale è stata realizzata con un solo tentativo. Nessun problema è sorto nel corso dell’anestesia, dell’intervento chirurgico e del periodo postoperatorio, e il paziente è stato dimesso il quinto giorno postoperatorio.

Figura 1.
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Figura 1. Dopo l’aspirazione del contenuto della cisti vista laringoscopica. (A) epiglottide. (B) cisti.
Discussione ▴Top

Le dimensioni di una cisti valvolare hanno una tendenza ad aumentare con la secrezione di muco. Come nel nostro paziente, poiché la grande ciste impediva la vista della laringe, la gestione delle vie aeree è di particolare importanza. Nei casi in cui l’ingresso della laringe è completamente chiuso dalla formazione cistica, generalmente si esegue più di un intervento e l’intubazione tracheale può essere eseguita utilizzando laringoscopi progettati per le vie aeree difficili, la broncoscopia a fibre ottiche o rigida. Purtroppo, non abbiamo una broncoscopia a fibre ottiche o un dispositivo video laringoscopio. In alcuni casi, la ventilazione con maschera viene raggiunta con grande difficoltà, l’intubazione diretta laringoscopica orale potrebbe non essere raggiunta e potrebbe essere necessaria una tracheostomia urgente. Nei casi in cui la vista laringea è bloccata dalla cisti, la glottide potrebbe essere visualizzata con l’aspirazione del contenuto della cisti e l’intubazione tracheale potrebbe essere realizzata. Vijayanand et al hanno riferito che in un paziente adulto con una grande (4 × 3 cm) cisti valvolare che occupava tutta la base della lingua, l’epiglottide e la laringe sono visibili dopo l’aspirazione del contenuto della cisti con un ago in anestesia locale, e l’intubazione endotracheale potrebbe essere facilmente eseguita il giorno successivo in anestesia generale. Probabilmente siamo stati in grado di vedere una parte dell’epiglottide poiché non abbiamo potuto aspirare completamente il contenuto della cisti.

La tomografia computerizzata e gli esami di risonanza magnetica hanno dimostrato che la posizione dell’epiglottide può essere cambiata in base al posizionamento della cisti. Nel nostro caso, dopo aver drenato una gran parte del contenuto della cisti, abbiamo rilevato che l’epiglottide è stata spinta a sinistra dalla cisti vallecolare situata nella parte destra della base della lingua. Pertanto, anche se la laringoscopia diretta viene eseguita attraverso l’inserimento del lato destro della bocca, abbiamo eseguito la laringoscopia diretta e l’intubazione endotracheale attraverso l’inserimento del lato sinistro della bocca. Cheng et al hanno rivelato che l’ingresso laringeo era ostruito dalla cisti in un neonato di 50 giorni con una grande cisti valvolare, quando la lama era sulla linea mediana. In un modo simile che abbiamo eseguito, hanno spostato la lama a 45° a sinistra dalla linea mediana, e l’hanno posizionata lateralmente e hanno ottenuto l’intubazione.

Come risultato, sono in grado di ottenere la vista della glottide o di altre strutture laringee riducendo le dimensioni della cisti vallecolare mediante aspirazione con ago del suo contenuto. Nonostante il fatto che la laringoscopia diretta di routine viene eseguita entrando dal lato destro della bocca, eseguire la laringoscopia attraverso l’inserimento della linea mediana o del lato sinistro, in alternativa, può fornire la visione laringea e facilitare l’intubazione tracheale.

Grant Support

Nessuno.

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