Új “ébresztő” stroke-elemzés erősíti a trombolízis mellett szóló érveket

A trombolízis alkalmazását támogató bizonyítékokat megerősítették egy új, egyedi betegekre vonatkozó metaanalízis adatai.

A metaanalízis négy klinikai vizsgálat adatait kombinálta, amelyekben összesen 483, ismeretlen időben kezdődő stroke-ban szenvedő beteg vett részt. Az MRI vagy CT-perfúziós képalkotás segítségével azonosították a menthető agyszövettel rendelkező betegeket. A betegek véletlenszerűen kaptak vagy intravénás szöveti plazminogénaktivatorral (tPA, altepláz) végzett trombolízist, vagy placebót/standard ellátást.

Az eredmények azt mutatták, hogy az intravénás altepláz alkalmazása 90 napon belül jobb funkcionális eredményt eredményezett, a módosított Rankin-skálán (mRS) mérve. Bár a tüneti intrakraniális vérzés kockázata megnőtt, és több haláleset fordult elő az alteplázzal kezelt betegeknél, mint a placebóval kezelteknél, kevesebb esetben fordult elő súlyos fogyatékosság vagy halálozás.

Dr. Götz Thomalla

Az új adatokat Dr. Götz Thomalla, a Hamburgi Egyetemi Orvosi Központból (Németország) november 8-án az Európai Stroke Szervezet-World Stroke Organization (ESO-WSO) 2020 konferenciáján ismertette. Az eredményeket egyidejűleg online is közzétették a The Lancet című folyóiratban.

“Ezek az eredmények 1a szintű bizonyítékot szolgáltatnak az MRI vagy CT-perfúziós képalkotás használatára az intravénás alteplázzal történő kezelés irányítására ismeretlen kezdetű stroke esetén” – zárta Thomalla.

A Medscape Medical News-nak kifejtette, hogy az altepláz nem engedélyezett a tünetek kezdetének ismeretlen időpontjában bekövetkező stroke kezelésére, de az American Heart Association/American Stroke Association irányelvei és az ESO frissített irányelvei a WAKE-UP vizsgálat eredményei alapján ajánlják a használatát.

“Ez a metaanalízis megcáfolja a formális kétségeket, amelyek abból erednek, hogy korábban csak egyetlen vizsgálat (WAKE-UP) bizonyította az intravénás altepláz előnyeit ismeretlen kezdetű stroke-ban” – mondta Thomalla. “A négy vizsgálaton alapuló metaanalízis most már 1a szintű bizonyítékot szolgáltat, ami egyértelmű alapot jelent az iránymutató ajánlásokhoz.”

Mellett a nagyszámú beteg lehetővé tette az alcsoport-elemzéseket, amelyek nem azonosítottak semmilyen kezelési heterogenitást a releváns alcsoportok esetében. “Összefoglalva: az MRI vagy perfúziós CT által irányított intravénás altepláz hatékony az ismeretlen kezdetű stroke-ban minden alcsoportban, beleértve az életkort, a súlyosságot és az érelzáródást” – tette hozzá.”

Az ESO-WSO sajtótájékoztatóján, amelyen a metaanalízist tárgyalták, Dr. Patrik Michel, Lausanne-i Egyetemi Kórház, Lausanne, Svájc, aki nem vett részt a vizsgálatban, elmondta: “Ez nagyon fontos adat, tekintettel arra, hogy az ischaemiás stroke-os betegek 20-25%-ánál a tünetek megjelenésének időpontja ismeretlen. Ez megmutatja, hogy a fejlett képalkotás alapján ki és mikor részesülhet a trombolízisben.”

A kérdésre, hogy a stroke kezdetének ismeretlen idejével rendelkező betegek közül hányan lehetnek alkalmasak a trombolízisre, Thomalla úgy becsülte, hogy az ilyen betegek közül mostantól körülbelül 3 betegből 1 jöhet szóba. “A WAKE-UP vizsgálatban az összes ébredő beteget MRI-vel vizsgáltuk, és egyharmadukat tudtuk randomizálni. A metaanalízis azonban két különböző technológiával – MRI és CT perfúzió – végzett vizsgálatokat tartalmazott, és ezek nem teljesen fedik egymást, így bármelyik kritérium alkalmazásával bővülhet a szóba jöhető páciensek száma” – jegyezte meg.

A metaanalízishez a kutatók négy randomizált vizsgálat (WAKE-UP, EXTEND, THAWS és ECASS-4) egyéni betegadatait kombinálták az intravénás altepláznak a standard ellátással vagy placebóval szemben az ismeretlen kezdődési idejű stroke-ban szenvedő, fejlett agyi képalkotás alapján kiválasztott felnőttek esetében.

Egyaránt használtak penumbrális képalkotást (perfúziós-diffúziós MRI vagy perfúziós CT) vagy MRI-alapú szöveti óramutatót. Az MRI-alapú szöveti ütemezés az MRI-n a diffúzió-súlyozott képalkotáson (DWI) látható elváltozás és a folyadékkal csillapított inverziós helyreállításon (FLAIR) észlelhető kifejezett parenchymás hiperintenzitás hiánya közötti eltérést használja. A DWI a stroke után korán magas jelintenzitást mutat, míg a FLAIR jelváltozása késleltetett.

A négy vizsgálat 843 beteg egyéni adatait szolgáltatta, akik közül 429 (51%) kapott alteplázt, 414 (49%) pedig placebót vagy standard kezelést.

Az elsődleges kimenetel a kedvező funkcionális kimenetel volt (mRS pontszám 0-1, ami azt jelzi, hogy nincs rokkantság) 90 napon belül. Ezt az alteplázban részesült betegek 47%-a érte el, szemben a kontrollcsoportok 39%-ával, ami 1,49-es korrigált esélyhányadost eredményezett (P = .011).

Az altepláz a két másodlagos kimenetelt illetően is pozitív eredményekkel járt: az mRS eltolódása a jobb funkcionális kimenet felé, valamint a független kimenet (0-2 mRS-pontszám) 90 napon belül.

Az altepláz szignifikáns elmozdulással járt együtt a jobb funkcionális kimenet felé, a korrigált közös esélyhányados 1,38 volt (P = .019). A trombolízisben részesülő betegek körében nagyobb volt a független kimenetel valószínűsége, a korrigált esélyhányados 1,50 volt (P = .022).

Az alteplázos betegek 6%-ánál fordult elő haláleset, szemben a kontrollbetegek 3%-ával (korrigált esélyhányados, 2,06; P = .040). A tüneti intrakraniális vérzés előfordulási gyakorisága szintén magasabb volt az altepláz csoportban, mint a kontrollbetegek között (11 beteg vs. két beteg), ami 5,58-as korrigált esélyhányadost eredményezett (P = .024).

“A mortalitás megfigyelt enyhe növekedése összhangban van a korábbi vizsgálatok eredményeivel, és valószínűleg legalább részben a tüneti intrakraniális vérzés megnövekedett kockázatával függ össze, ami minden trombolíziskísérlet esetében ismert” – mondta Thomalla ezekről az eredményekről. “Az intravénás altepláznak azonban nettó előnye van a kimenetelre nézve még akkor is, ha a magasabb halálozási arányokat is figyelembe vesszük… és a magasabb halálozási arányt ellensúlyozza a nagyon rossz kimenetelű kórképek, például az ápolási otthonok kimenetelének (mRS, 5) alacsonyabb aránya.”

Thomalla úgy véli, hogy ezeknek az új adatoknak az összes nemzeti és nemzetközi irányelvben következetes ajánlásokhoz kell vezetniük, és a klinikai gyakorlatban is változásokat kell eredményezniük.”

“A szakértő stroke-központokban a betegeket általában már így kezelik. Sok kisebb stroke-központban azonban előfordulhat, hogy a fejlett képalkotó eljárások még nem állnak rendelkezésre a nap 24 órájában, vagy kétségek merültek fel azokban a betegekben, akiknél a tünetek megjelenésének időpontja ismeretlen” – mondta. “Metaanalízisünk eredményei remélhetőleg segítenek abban, hogy ez a kezelés szélesebb körben és a kisebb stroke-központokban is elérhetővé váljon.”

A kérdésre, hogy miben különböznek a késői trombolízis felvételi kritériumai a késői trombektómia kritériumaitól, Thomalla megjegyezte, hogy a DWI-FLAIR mismatch fogalma, amelyet ezekben a trombolízisre vonatkozó tanulmányokban használnak, a stroke-lézió korának meghatározásához használt MRI-n alapul, és ezt a megközelítést nem alkalmazták trombektómia esetén, míg a CT perfúziós képalkotáson alapuló penumbrális képalkotás használata nagyon is megegyezik a trombektómiás vizsgálatokban a késői időablakban alkalmazottal.

Kiemelte, hogy az ismeretlen időpontban kezdődő trombolítikus vizsgálatokban és a trombektómiás vizsgálatokban részt vevő betegek különböznek a tünetek súlyossága tekintetében. A trombektómia csak nagyér-elzáródás esetén megfelelő, míg a trombolízis a kisebb és közepesen súlyos stroke-ban szenvedő betegeknél is hatékony.”

“Az intravénás altepláz a nagyér-elzáródással rendelkező betegeknél is hatékony volt a kiindulási képalkotó vizsgálatokban, amelyeket főként azelőtt végeztek, hogy a trombektómia standard ellátássá vált. Így arra a következtetésre jutnék, hogy ismeretlen kezdetű, nagyér-elzáródással járó stroke esetén azonnal el kell kezdeni az intravénás tPA-t, majd a betegeket át kell helyezni trombektómiára” – tette hozzá.”

Az új eredmények ESO-WSO 2020 ülésen történő bemutatását követő vita során számos kérdés merült fel azzal kapcsolatban, hogy a képalkotó eljárások közül melyik az előnyösebb a trombolízisre alkalmas betegek azonosítására.

“A lényeg az, hogy a legtöbb központnak rendelkeznie kell a fejlett képalkotás valamelyik formájával – MRI vagy CT perfúzió -, és az lenne a javaslatom, hogy azt használjuk, amelyiket ismerjük” – válaszolta Thomalla. “Az MRI némi fölényt mutat a lacunáris stroke kimutatásában, de mindkét képalkotási mód jól használható a legsúlyosabban érintett betegek kezelési döntéseinek irányítására. A sima CT önmagában nem elegendő ebben a helyzetben.”

A kérdésre, hogy létezik-e kvantitatív módszer az MRI-eltérés értékelésére, Thomalla így válaszolt: “Nem hiszem, hogy erre szükség van. A FLAIR-képek nem rendelkeznek valódi kvantitatív jellel. Ez egy nagyon egyszerű elképzelés – ezt vizuálisan nagyon könnyen megkapja. Ha a FLAIR hiperintenzitás egyértelmű markere van, akkor a beteg nem jelölt a trombolízisre; ha nincs hiperintenzitás, vagy ha kétségei vannak, akkor a trombolízist kell választani.”

A metaanalízishez nem volt finanszírozás. Thomalla a benyújtott munkán kívül támogatást és személyes tiszteletdíjat kapott a Bayertől, személyes tiszteletdíjat az Acandistól, a Boehringer Ingelheimtől, a Bristol-Myers Squibbtől, a Pfizertől, a Daiichi Sankyótól, a Portolától és a Strykertől.

European Stroke Organisation-World Stroke Organization (ESO-WSO) Conference 2020: Presented November 8, 2020.

Lancet. Online közzététel 2020. november 8., 2020. Absztrakt

További Medscape Neurology hírekért csatlakozzon hozzánk a Facebookon és a Twitteren.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.