¿Un cuello uterino desfavorable impide la inducción del parto a término en mujeres que tienen hipertensión gestacional o preeclampsia leve?

El manejo óptimo de la hipertensión gestacional y la preeclampsia leve a término ha sido objeto de gran debate durante la última década. La controversia se centra en el momento del parto: inducción del parto o tratamiento expectante.

Los defensores de la inducción inmediata plantean la preocupación válida de que la enfermedad materna puede empeorar si se permite que el embarazo continúe. Por el contrario, los defensores de la conducta expectante señalan la posibilidad de que la tasa de partos por cesárea aumente con la inducción inmediata; también citan la preocupación de que la morbilidad neonatal pueda aumentar con un parto prematuro a término.

Para arrojar luz sobre este debate, los investigadores del conocido ensayo HYPITAT asignaron aleatoriamente a 756 mujeres que tenían hipertensión gestacional o preeclampsia leve a término a la inducción del parto (n = 377) o a la conducta expectante (n = 379). Todas las mujeres llevaban un feto único de entre 36 y 41 semanas, con presentación cefálica. Los principales resultados del ensayo, publicado en Lancet, fueron que la inducción del parto produjo menos «situaciones de alto riesgo» (riesgo relativo, 0,71; intervalo de confianza del 95%, 0,59-0,86), sin que aumentara el riesgo de parto por cesárea (RR, 0.75; IC del 95%, 0,55-1,04) o resultados neonatales adversos (RR, 0,75; IC del 95%, 0,45-1,26).1

Aunque estos resultados son importantes, hay una pregunta que persiste en la mente de muchos obstetras: ¿Debería la elección entre la inducción del parto y la conducta expectante depender de la favorabilidad del cuello uterino?

Esa es la pregunta que abordan Tajik y sus colegas.

Acercándose al estado cervical

En su análisis secundario del ensayo HYPITAT, Tajik y sus colegas volvieron a analizar la asociación entre la inducción del parto y la conducta expectante, centrándose en los mismos resultados (situaciones de alto riesgo, parto por cesárea, resultados neonatales adversos), pero estratificaron sus datos según el estado cervical. Como ya se ha dicho, sus resultados son sorprendentes y aparentemente contrarios a la intuición:

  • Entre las mujeres que se sometieron a una inducción inmediata del parto, la longitud del cuello uterino no se asoció con una mayor probabilidad de situaciones de alto riesgo
  • El efecto beneficioso de la inducción del parto -en términos de reducción de la tasa de partos por cesárea- fue mayor entre las mujeres que tenían un cuello uterino desfavorable.

Fortalezas y limitaciones del ensayo

En general, se trató de un análisis secundario bien realizado que abordó una cuestión importante. Presentaba 1) un conjunto de datos sólido, con todas las variables de interés recogidas, y 2) un enfoque reflexivo del análisis de datos.

Sin embargo, el análisis también plantea una pregunta: ¿Es posible que algunos de sus resultados negativos (morbilidad neonatal compuesta) se deban a una potencia insuficiente? Esta es una pregunta que me hago siempre que me encuentro con un análisis secundario de un ensayo aleatorio y controlado. La respuesta en este caso: Posiblemente.

LO QUE ESTA EVIDENCIA SIGNIFICA PARA LA PRÁCTICA

Este estudio proporciona evidencia adicional de que la inducción del parto es el enfoque óptimo para la hipertensión gestacional o la preeclampsia leve en un embarazo de 36 semanas o más, independientemente del estado cervical. Espero que los médicos adopten los resultados del ensayo HYPITAT, incluido el análisis secundario, e incorporen esta estrategia de tratamiento en su práctica.

GEORGE MACONES, MD

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