Dermatology Online Journal

Jednostranný laterothorakální exantém se současným průkazem reaktivace viru Epsteina Barra: Zkoumání možné souvislosti
Noah Scheinfeld
Dermatology Online Journal 13 (3): 13

Columbia University, New [email protected]

Abstrakt

Jednostranný laterothorakální exantém (ULE) byl poprvé popsán v roce 1962 ve Spojených státech a komplexně zpracován v roce 1992. Ačkoli se ULE nejčastěji vyskytuje u dětí, může se vyskytnout i u dospělých. ULE může, ale nemusí předcházet virový prodrom a vyznačuje se koalescentními erytematózními papulami převážně na jedné straně těla. ULE obvykle trvá 4-6 týdnů, ale může trvat i pouhé 2 týdny. Nejednotně je spojován s virovou infekcí, zejména s parvovirem B-19. Zaznamenal jsem ULE u dospělého se současnou reaktivací viru Epsteina Barra (EBV), která trvala 4 týdny. Zkoumá se úloha reaktivace EBV v lidském onemocnění a ULE.

Jednostranný laterothorakální exantém (ULE) (označovaný také jako asymetrický periflexní exantém dětského věku) byl poprvé popsán v roce 1962 ve Spojených státech a komplexně zpracován v roce 1992 . Obvykle se projevuje jako jednostranný erytém bez systémových příznaků. ULE je spojován s virovou infekcí, zejména s parvovirem B-19. ULE se nejčastěji vyskytuje u dětí, ale může se vyskytnout i u dospělých.

Klinická synopse

Obrázek 1

Pětatřicetiletá žena se dostavila s asymptomatickou dvoutýdenní anamnézou jednostranné erytematózní erupce na pravém boku (obr. 1) bez hmatných lymfatických uzlin. Byla provedena kožní biopsie a virové testy. Kožní biopsie prokázala povrchový a hluboký infiltrát lymfocytů a lymfocytární infiltrát obklopující cévy a ekrinní kanálky (obr. 2 a 3). Virové titry pro prokázaly hodnotu EBV early antigen D Elisa Value (EV) 81,9 (normální rozmezí 0-19,9), EBV capsid antibody IgM EV 2,8 (normální rozmezí 0-19,9), EBV capsid antibody IgG EV >20 (normální rozmezí 0-19.9) (pozitivní), jaderný antigen EBV EV 87 (normální rozmezí 0-19,9) a index parvoviru B-19 EV <0,9 (normální rozmezí <0,9); výsledky odpovídají reaktivaci EBV. Dva týdny po prvním vyšetření erupce téměř úplně ustoupila a o čtyři týdny později sérologické vyšetření odhalilo protilátky proti kapsidě EBV IgM EV 2,8 (normální rozmezí 0-19.9), protilátky proti kapsidě EBV IgG EV >20 (normální rozmezí 0-19,9), časný antigen EBV D EV 2,8 (normální rozmezí 0-19,9), jaderný antigen EBV EV 2,1 (normální rozmezí 0-19,9) a index parvoviru B-19 EV <0,9 (normální rozmezí <0,9). Bakteriální kultivace a titry byly v době vyšetření a o dva týdny později negativní.

Obrázek 2 Obrázek 3

Diskuze

Průběh tohoto případu ULE byl typický. ULE může, ale nemusí předcházet virový prodrom a vyznačuje se koalescentními erytematózními papulami převážně na jedné straně těla. Vyskytuje se většinou u dětí v průměrném věku 2 let, ale byl hlášen i u dospělých. V největší sérii případů ULE u 48 dětí bylo zjištěno průměrné trvání 5 týdnů. Novější zpráva popisující variantu ULE označovanou jako jednostranný mediothorakální exantém zaznamenala, že spontánní remise byla pozorována 2, resp. 3 týdny po vzniku vyrážky u dítěte a dospělého.

Byla postulována virová příčina ULE, která však nebyla jednoznačně identifikována. Nejvíce je s ULE spojován virus parvovirus B-19 . V histologii ULE bylo zaznamenáno, že se konzistentně projevuje povrchovým perivaskulárním infiltrátem lymfocytů, který často tvoří těsnou manžetu kolem krevních cév a ekrinních kanálků, a že se někdy projevuje miliární spongiózou a exocytózou lymfocytů do akrosyrinia . Během reaktivace EBV nemusí dojít k vzestupu hladin IgG nebo IgM .

Tento případ naznačuje, že (1) EBV může být příčinou ULE (2) virové IgM nemusí být nutně zvýšené, když je virus příčinnou etiologií ULE (3) ULE může souviset spíše s reaktivací virové infekce než s akutní virovou infekcí a (4) ULE má konzistentní klinický a histologický obraz bez ohledu na příčinný virus.

Přítomnost IgG proti EBV a detekovatelný EBV virus, který v krátké době vymizel, přičemž je důkazem reaktivace viru, není sám o sobě EBV příčinou této jednostranné erupce. Úloha reaktivace virových infekcí (EBV, ale i jiných herpetických virů) v kožních erupcích a onemocněních je oblastí, které se věnuje stále větší pozornost . Zda je reaktivace viru zjištěná sérologicky při chorobných stavech příčinným jevem nebo epifenoménem, je kontroverzní a složitá záležitost. Množství EBV se zvyšuje během zátěžových období, k nimž patří lety do vesmíru, maratónský trénink a antarktický průzkum bez známek onemocnění. Význam zvýšených hladin cirkulujícího EBV u jinak zdravých jedinců je tedy nejasný. Zvýšená a detekovatelná virová replikace, pokud je zjištěna v době, kdy existuje stav onemocnění, naznačuje, že EBV má v onemocnění určitou roli, nikoliv však definitivní důkaz. Tento výpočet komplikuje skutečnost, že jak bude uvedeno níže, u některých patologických stavů může dojít ke zvýšení počtu více virů současně při vzniku a progresi chorobného stavu. A konečně, základ pro a klinický vzhled konkrétní erupce způsobené EBV musí být teprve definován.

K posouzení virové aktivity existuje více technik, včetně následujících: (1) testování tkáně krevní tekutiny polymerázovou řetězovou reakcí na přítomnost vironů a sekvencí virové DNA; (2) imunohistologické a imunofluorescenční testování; a (3) virové kultury. Čím více prostředků testování je pozitivních, tím určitější je role, kterou lze reaktivaci přisoudit patologickému stavu.

Jeden z dobře definovaných vztahů virové reaktivace zahrnuje: spojení infekce lidským herpes virem 6 s lékovou reakcí s eozinofilií a systémovými příznaky a syndromem přecitlivělosti na antikonvulziva . Tento vztah byl zjištěn také u reaktivace cytomegaloviru (CMV) nebo EBV. Je zajímavé, že při zvýšení titrů HHV-6 se po takových lékových erupcích může projevit také reaktivace HHV-7, CMV a/nebo EBV . V jedné studii se kaskáda reaktivace viru iniciovaná HHV-6 nebo EBV rozšířila na EBV nebo HHV-7 a nakonec na CMV .

Reaktivace viru Epstein-Barrové byla spojena se zánětlivými onemocněními, onemocněními se zánětlivými a nádorovými vlastnostmi, novotvary a imunosupresivními léky. Mezi zánětlivá onemocnění, na která byla reaktivace EBV nalinkovaná, patří např: (1) kožní erupce vyvolaná ampicilinem v souvislosti s virem Epsteina-Barrové ; (2) floridní reakce na komáří kousnutí ; (3) syndrom přecitlivělosti na antikonvulziva ; (4) Sjögrenův syndrom ; a (5) Gianottiho-Crostiho syndrom . Ačkoli některé zprávy spojují pityriasis lichenoides s EBV, nenašel jsem žádnou zprávu, která by ji spojovala s reaktivací EBV. Nemoci na pomezí zánětlivého a nádorového onemocnění, jako je reaktivní polyklonální lymfoproliferativní porucha související s virem Epsteina-Barrové a fatální hemofagocytární syndrom, byly spojeny s reaktivací EBV . Mezi neoplastická onemocnění, s nimiž je reaktivace EBV spojována, patří následující: Burkittovým lymfomem, Hodgkinovým lymfomem, lymfomy a lymfoproliferativními onemocněními u imunokompromitovaných osob a karcinomem nosohltanu a žaludku .

Zprávy spojující imunosupresivní léky s onemocněními spojenými s reaktivací EBV zahrnují následující: (1) pacient, u něhož se rozvinula infekce EBV s klinickými rysy infekční mononukleózy, po imunosupresi cyklosporinem a dvěma cykly antithymocytárního globulinu pro těžkou aplastickou anémii ; (2) pacienti s lymfomem spojeným s užíváním metotrexátu ; a (3) pacient užívající prednison předcházející fatální fulminantní hepatitidě .

Závěr

Ještě je třeba vykonat mnoho práce, aby role virů odpovídala lidskému onemocnění. Tato zpráva naznačuje, že EBV souvisí s ULE. Pochopení závěrů této zprávy bude vyžadovat další zprávy, které objasní, zda je vztah ULE a EBV příčinný nebo náhodný. Rovněž je třeba objasnit, na jakém základě se tato erupce objevuje jednostranně, neboť se řídí schématem, které žádná jiná erupce nevykazuje.

1. Bodemer C, de Prost Y. Unilaterální laterothorakální exantém u dětí: Nové onemocnění? J Am Acad Dermatol 1992;27:693-6. PubMed
2. Pauluzzi P, Festini G, Gelmetti C. Asymetrický periflexurální exantém dětského věku u dospělého pacienta s parvovirem B19. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:372-4. PubMed
3. Coustou D, Leaute-Labreze C, Bioulac-Sage P, Labbe L, Taieb A. Asymmetric periflexural exanthem of childhood: a clinical, pathologic, and epidemiologic prospective study. Arch Dermatol. 1999;135:799-803. PubMed
4. McCuaig CC, Russo P, Powell J, Pedneault L, Lebel P, Marcoux D. Jednostranný laterothorakální exantém. Klinicko-patologická studie čtyřiceti osmi pacientů. J Am Acad Dermatol. 1996;34:979-84. PubMed
5. Obel N, Hoier-Madsen M, Kangro H. Sérologické a klinické nálezy u pacientů se sérologickým průkazem reaktivované infekce virem Epsteina-Barrové. APMIS. 1996;104:424-8. PubMed
6. Chuh AA, Chan HH. Jednostranný mediothorakální exantém: varianta jednostranného laterothorakálního exantému. Cutis. 2006 Jan;77(1):29-32. PubMed
7. Drago F, Rebora A. Viral reactivation and skin eruptions. Dermatologie. 2003;207(1):1-2. PubMed
8. Lipsker D, Saurat JH. Nový pojem: paravirové erupce. Dermatologie. 2005;211(4):309-11. PubMed
9. Descamps V, Valance A, Edlinger C, Fillet AM, Grossin M, Lebrun-Vignes B, Belaich S, Crickx B. Asociace infekce lidským herpesvirem 6 s lékovou reakcí s eozinofilií a systémovými příznaky. Arch Dermatol. 2001 Mar;137(3):301-4. PubMed
10. Seishima M, Yamanaka S, Fujisawa T, Tohyama M, Hashimoto K. Reaktivace jiných členů rodiny lidských herpesvirů (HHV) než HHV-6 u syndromu přecitlivělosti vyvolaného léky. Br J Dermatol. 2006 Aug;155(2):344-9. PubMed
11. Kano Y, Hiraharas K, Sakuma K, Shiohara T. Několik herpesvirů se může reaktivovat při těžké multiorgánové reakci vyvolané léky ve stejném pořadí jako při nemoci štěpu proti hostiteli. Br J Dermatol. 2006 Aug;155(2):301-6. PubMed
12. Saito-Katsuragi M, Asada H, Yokoi S, Niizeki H, Miyagawa S. Ampicilinem indukovaná kožní erupce spojená s reaktivací viru Epsteina-Barrové. J Am Acad Dermatol. 2005 May;52(5 Suppl 1):S127-8. PubMed
13. Shigekiyo T, Ohmori H, Chohraku M, Ohtsuka S, Yamabe K, Takishita Y, Takai S, Takahashi M, Wakatsuki S. Unusual skin reactions after mosquito bites and Epstein-Barr virus reactivation in a patient with mantle cell lymphoma. intern Med. 2004 Oct;43(10):986-9. PubMed
14. Chang JY, Kim SC. Syndrom přecitlivělosti na antikonvulziva spojený s reaktivací viru Epsteina-Barrové. Yonsei Med J. 2007 Apr 30;48(2):317-20. PubMed
15. Fox RI, Luppi M, Kang HI, Pisa P. Reaktivace viru Epstein-Barrové u Sjögrenova syndromu. Springer Semin Immunopathol. 1991;13(2):217-31. PubMed
16. Miyasaka N, Saito I, Haruta J. Possible involvement of Epstein-Barr virus in the pathogenesis of Sjogren’s syndrome. Clin Immunol Immunopathol. 1994 Aug;72(2):166-70. PubMed
17. Terasaki K, Koura S, Tachikura T, Kanzaki T. Gianotti-Crosti syndrome associated with endogenous reactivation of Epstein-Barr virus. Dermatologie. 2003;207(1):68-71. PubMed
18. Martin SI, Zukerberg L, Robbins GK. Reaktivní polyklonální lymfoproliferativní porucha související s virem Epsteina-Barrové u pacienta s AIDS. clin Infect Dis. 2005 Oct 15;41(8):e76-9. PubMed
19. Hasselblom S, Linde A, Ridell B. Hodgkinův lymfom, reaktivace viru Epsteina-Barrové a fatální hemofagocytární syndrom. J Intern Med. 2004 Feb;255(2):289-95. PubMed
20. Pattle SB, Farrell PJ. The role of Epstein-Barr virus in cancer. Expert Opin Biol Ther. 2006 Nov;6(11):1193-205. PubMed
21. Calistri E, Tiribelli M, Battista M, Michelutti A, Corbellino M, Viale P, Fanin R, Damiani D. Epstein-Barr virus reactivation in a patient treated with anti-thymocyte globulin for severe aplastic anemia. am J Hematol. 2006 May;81(5):355-7. PubMed
22. Feng WH, Cohen JI, Fischer S, Li L, Sneller M, Goldbach-Mansky R, Raab-Traub N, Delecluse HJ, Kenney SC. Reaktivace latentního viru Epsteina-Barrové methotrexátem: potenciální příčina lymfomů asociovaných s methotrexátem. J Natl Cancer Inst. 2004 Nov 17;96(22):1691-702. PubMed
23. Cacopardo B, Nunnari G, Mughini MT, Tosto S, Benanti F, Nigro L. Fatal hepatitis during Epstein-Barr virus reactivation. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2003 Jul-Aug;7(4):107-9. PubMed

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.