Časopisy | Politika | Povolení Časopis lékařských případů

Zajištění dýchacích cest u dospělého pacienta s velkou cystou

Azize Bestasa, c, Ismail Demirela, Irfan Kaygusuzb

aDepartment of Anesthesiology and Reanimation, Firat University School of Medicine, 23119 Elazig, Turecko
bDepartment of Otorhinolaryngology, Firat University School of Medicine, 23119 Elazig, Turecko
Corresponding author: Azize Bestas, Oddělení anesteziologie a resuscitace, Firat University Hospital, 23119 Elazig, Turecko

Příspěvek přijatý k publikaci 28. ledna 2014
Krátký název: Název článku: Vallecular Cyst and Airway Management
doi: Vallecular Cyst and Airway Management
doi: https://doi.org/10.14740/jmc1970e

  • Abstrakt
  • Úvod
  • Případová zpráva
  • Diskuze
.

Abstrakt ▴Top

Valekulární cysty se u dospělých vyskytují vzácně a vznikají v důsledku retence hlenu na spodině jazyka. V případech s obstrukcí hrtanového vchodu způsobenou vallekulární cystou může být někdy zajištění dýchacích cest problémem. Prezentovali jsme zajištění dýchacích cest u dospělého pacienta s obtížným zajištěním dýchacích cest v důsledku velké valekulární cysty. U 28letého pacienta s velkou valekulární cystou byla naplánována chirurgická excize cysty v celkové anestezii. I přes použití různých laryngoskopických čepelí nebyla kvůli cystickému útvaru vidět žádná struktura hrtanu. Po aspiraci přibližně 20 ml obsahu cysty byla na levé horní straně zmenšené cysty vidět periferní strana epiglottis. Proto byla provedena laryngoskopie zasunutím levé strany úst a tracheální intubace bylo dosaženo endotracheální rourkou, která byla zaslepena pod epiglottis. O týden později byla pacientka kvůli recidivě cysty znovu operována. V průběhu anestezie, operačního zákroku a pooperačního období se nevyskytl žádný problém a pacient byl pátý pooperační den propuštěn. Vallekulární cysta; Zajištění dýchacích cest; Dospělý pacient

Úvod ▴Top

Vallekulární cysty, které jsou obecně známé jako cysty epiglottické retence hlenu nebo cysty báze jazyka, jsou útvary, které se obvykle vyskytují u kojenců a dětí. U dospělých se vyskytují vzácně a vznikají v důsledku retence hlenu báze jazyka . Tyto cysty mohou být asymptomatické nebo mohou být spojeny s obstrukcí dýchacích cest, potížemi s krmením a neprospíváním v kojeneckém věku, a dokonce s úmrtím v důsledku závažné obstrukce hrtanu . V případech s obstrukcí hrtanového vchodu způsobenou vallekulární cystou může být někdy zvládnutí dýchacích cest problémem . V této kazuistice byl prezentován management dýchacích cest u dospělého pacienta s obtížnou průchodností dýchacích cest v důsledku velké valekulární cysty zcela obturující hltan.

Kazuistika ▴Top

Tato kazuistika byla prezentována po získání písemného informovaného souhlasu pacienta. Na Otorinolaryngologickou kliniku se se svými stížnostmi dostavil 28letý pacient, který pociťoval pocit cizího tělesa v krku, dysfagii, dušnost, chrapot a chrápání, které přetrvávaly 2 měsíce. Při nepřímém laryngoskopickém vyšetření byl zjištěn cystický útvar s hladkým povrchem vyplňujícím valekulu a v celkové anestezii byla naplánována excize cystického útvaru. Při předanestetickém rutinním systémovém fyzikálním vyšetření a laboratorních vyšetřeních nebyla zjištěna žádná abnormalita. Pohled na orofaryngeální struktury byl hodnocen jako Mallampatiho třída 1. Pacient byl převezen na operační sál bez premedikace a bylo použito standardní monitorování. Vzhledem k tomu, že pacienti s vallekulární cystou mají potenciál ztížených dýchacích cest, byl během úvodu do anestezie a tracheální intubace kromě tracheostomie a dalšího vybavení pro ztížené dýchací cesty k dispozici specialista na otorinolaryngologii. Anestezie byla uvedena sevofluranem v 50% O2 a vzduchem a v případě potřeby bolusovým podáním propofolu. Po tracheální intubaci byla anestezie udržována 2,5% sevofluranem v 50 % O2-vzduchu a i.v. 1 µg/kg fentanylu. Vzhledem k tomu, že ventilaci maskou bylo možné zajistit pouze dvěma praktiky, bylo udržováno spontánní dýchání pacienta. Přímé laryngoskopické pokusy a intubace byly provedeny bez použití svalového relaxancia. I přes použití různých laryngoskopických čepelí (č. = 3, Macintoshova a Millerova) nebyla kvůli cystickému útvaru viditelná žádná struktura hrtanu. Proto bylo rozhodnuto o aspiraci obsahu cysty pod laryngoskopem. Po aspiraci přibližně 20 ml obsahu cysty jehlou byla na levé horní straně zmenšené cysty vidět periferní strana epiglottis (obr. 1). Proto byla laryngoskopie provedena zasunutím levé strany úst a tracheální intubace bylo dosaženo endotracheální rourkou, která byla zaslepena pod epiglottis. Po potvrzení tracheálního umístění rourky pomocí plicní auskultace, monitorace SpO2 a ET CO2 byla zahájena operace a provedena chirurgická excize cysty. Oxygenace pacienta byla udržována na normálních hodnotách pomocí maskové ventilace prováděné dvěma aplikátory až do dosažení endotracheální intubace. Jako prevence možného otoku dýchacích cest bylo intravenózně podáno osm miligramů dexametazonu. Po ukončení operace byla aplikace anestezie dokončena a tracheální extubace byla provedena bez problémů. Histopatologické vyšetření excidovaného materiálu potvrdilo vallekulární cystu. O týden později byl pacient z důvodu recidivy cysty operován znovu. Za přítomnosti otorinolaryngologa bylo k dispozici vybavení pro obtížné dýchací cesty a anestezie byla zavedena sevofluranem v 50 % kyslíku a vzduchu. Pravděpodobně vzhledem k tomu, že velikost cysty byla menší než v předchozím případě, bylo podáno neuromuskulární blokátor vekuronium, aby se usnadnila laryngoskopie a tracheální intubace, protože ventilace maskou byla snadno zajištěna. Na žádost chirurga nebyl obsah cysty aspirován. Byly zohledněny předchozí zkušenosti, přímá laryngoskopie byla provedena zavedením do levé části úst a tracheální intubace bylo dosaženo jedním pokusem. V průběhu anestezie, chirurgického zákroku ani v pooperačním období se nevyskytl žádný problém a pacient byl pátý pooperační den propuštěn.

Obrázek 1. V průběhu anestezie, chirurgického zákroku ani v pooperačním období se nevyskytl žádný problém.
Klikněte pro větší obrázek
Obrázek 1. Po aspiraci obsahu cysty laryngoskopický pohled. (A) epiglottis. (B) cysta.
Diskuse ▴Top

Velikost valvulární cysty má tendenci se zvětšovat se sekrecí hlenu. Vzhledem k tomu, že velká cysta bránila výhledu na hrtan, je stejně jako u našeho pacienta obzvláště důležité zajištění dýchacích cest. V případech, kdy je vstup do hrtanu zcela uzavřen cystickým útvarem, se obvykle provádí více než jeden zákrok a tracheální intubaci lze provést pomocí laryngoskopů určených pro obtížné dýchací cesty, fibrooptické nebo rigidní bronchoskopie . Bohužel nemáme k dispozici přístroj pro fibrooptickou bronchoskopii ani videolaryngoskop. V některých případech se ventilace maskou dosahuje s velkými obtížemi, přímé laryngoskopické intubace do dutiny ústní nemusí být dosaženo a může být nutná urgentní tracheostomie . V případech, kdy je výhled do hrtanu blokován cystou, může být glottis zobrazena aspirací obsahu cysty a může být dosaženo tracheální intubace. Vijayanand a kol. uvádějí, že u dospělého pacienta s velkou (4 × 3 cm) valekulární cystou zabírající celou spodinu jazyka je po aspiraci obsahu cysty jehlou v lokální anestezii patrná epiglottis a hrtan a druhý den lze snadno provést endotracheální intubaci v celkové anestezii. Pravděpodobně jsme mohli vidět část epiglottis, protože jsme nemohli zcela aspirovat obsah cysty.

Vyšetření počítačovou tomografií a magnetickou rezonancí ukázala, že poloha epiglottis se může měnit podle umístění cysty . V našem případě jsme po odsátí velké části obsahu cysty zjistili, že epiglottis byla vytlačena na levou stranu valekulární cystou umístěnou v pravé části báze jazyka. Ačkoli se tedy přímá laryngoskopie provádí zavedením do pravé části úst, my jsme provedli přímou laryngoskopii a endotracheální intubaci zavedením do levé části úst. Cheng a kol. odhalili, že u 50denního kojence s velkou vallekulární cystou byl hrtanový vchod obturován cystou, když byla čepel ve střední čáře. Podobným způsobem, jaký jsme provedli my, posunuli lopatku o 45° vlevo od střední čáry, umístili ji laterálně a dosáhli intubace.

V důsledku toho jsou schopni získat pohled na glottis nebo jiné struktury hrtanu zmenšením velikosti valekulární cysty aspirací jejího obsahu jehlou. Navzdory skutečnosti, že rutinní přímá laryngoskopie se provádí vstupem z pravé strany úst, provedení laryngoskopie zavedením ze střední nebo levé strany může alternativně poskytnout pohled na hrtan a usnadnit tracheální intubaci.

Grantová podpora

žádná.

▴Top
  1. Prowse S, Knight L. Congenital cysts of the infant larynx. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(5):708-711.
    doi pubmed
  2. Chen EY, Lim J, Boss EF, Inglis AF Jr, Ou H, Sie KC, Manning SC, et al. Transorální přístup pro přímou a kompletní excizi valvulární cysty u dětí. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(9):1147-1151.
    doi pubmed
  3. Jahagirdar SM, Karthikeyan P, Ravishankar M. Acute airway obstruction, an unusual presentation of vallecular cyst. Indian J Anaesth. 2011;55(5):524-527.
    doi pubmed
  4. Gilbey P, Amirav I, Luder A. Vallecular cyst: rare cause of failure to thrive without respiratory distress in an infant. J Pediatr. 2011;159(5):869-869, e861.
  5. Porzionato A, Macchi V, Rodriguez D, De Caro R. Airway obstruction by laryngeal masses in sudden and homicidal deaths. Forensic Sci Int. 2007;171(1):e15-20.
    doi pubmed
  6. Walshe CM, Jonas N, Rohan D. Vallecular cyst causing a difficult intubation. Br J Anaesth. 2009;102(4):565.
    doi pubmed
  7. Rivo J, Matot I. Asymptomatic vallecular cyst: airway management considerations. J Clin Anesth. 2001;13(5):383-386.
    doi
  8. Vijayanand H, Mudhol RS, Patil PH, Maheswaran M. Innovative surgical management of large vallecular cysts. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;61(2):147-149.
    doi pubmed
  9. Abd Aziz A, Abdullah AF, Ahmad RA. Dva případy vrozené vallekulární cysty: připomínka potenciálně fatální příčiny obstrukce horních cest dýchacích u kojenců. Malays J Med Sci. 2010;17(3):68-73.
    pubmed
  10. Cheng KS, Ng JM, Li HY, Hartigan PM. Valvulární cysta a laryngomalacie u kojenců: zpráva o šesti případech a řešení dýchacích cest. Anesth Analg. 2002;95(5):1248-1250, obsah.
    doi pubmed

Jedná se o článek s otevřeným přístupem šířený za podmínek licence Creative Commons Attribution License, která umožňuje neomezené použití, šíření a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní dílo řádně citováno.
Journal of Medical Cases is published by Elmer Press Inc.

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.